Hvorfor blir du i jobben?

Artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 2, 2023.

Tekst:
Leif Hugo Stubrud, Psykologspesialist, Seksjon voksenhabilitering, Sykehuset Østfold
Bjørg Stubstad, Spesialvernepleier, Seksjon voksenhabilitering, Sykehuset Østfold
Trine Lise Bakken, Fag- og forskningsleder, PUA, Oslo universitetssykehus

Innledning
Omsorgstjenestene til personer med utviklingshemning endret seg fra institusjonsbaserte tjenester til mer individualiserte tjenester i deres eget hjem. Likevel har mange av de nyere bofellesskapene institusjonspreg. Disse kommer dårligere ut enn de små når det gjelder personalforhold, fagmiljø og organisering av individuelle tjenester (Tøssebro og Wendelborg, 2021). Det er foreslått en øvre grense på seks beboere i enheter som skal regnes som normaliserte boformer (Felce og Emerson, 2005).

Sosiale strukturer og grupper er grunnleggende forutsetninger for utvikling og opprettholdelse av personlighet, identitet, psykisk helse og tilpasning (Kassin, Fein, og Markus, 2016; van Vugt, Hogan og Kaiser, 2008). Fravær av tilknytningsrelasjoner er forbundet med ensomhet, depresjon og manglende utviklingsstøtte (Bolwby, 1982). Tilknytningsatferd kan ta former som er vanskelig å gjenkjenne, og framstå som atferd som utfordrer, noe som kan føre til feil bruk av tiltak, spesielt hos brukere med mer alvorlig grad av utviklingshemming (von Tetzchner, 2003). At et godt emosjonelt klima er viktig for psykisk helse, er kjent og studert i mange tiår (Sommerstad, 2021; Ellingsen, 2020). Et lavt nivå av sinne, aggresjon og personalkontroll, og et høyt nivå av kunnskap om brukerne, orden, organisering og engasjement, er særlig gunstig for brukere med utviklingshemming (Ellingsen, 2020). I nasjonal veileder for gode helse- og omsorgstjenester til personer med psykisk utviklingshemning (Helsedirektoratet, 2021), gis det anbefalinger blant annet innen forebygging og tiltak rettet mot utfordrende atferd, gode relasjoner, kommunikasjon og selvbestemmelse. Videre vektlegges det riktig personalkompetanse, ledelse, og en rekke andre områder innen helse- og omsorgstjenestene. Betydningen av en avgrenset, kompetent og stabil personalgruppe står sentralt. Anbefalingene er i hovedsak rette mot kommunale tjenester og i mindre grad mot spesialisthelsetjenesten.

Denne studien søker å avdekke hvilke faktorer som kan skape og opprettholde stabile sosiale relasjoner i tjenester for personer med utviklingshemning og utfordrende atferd. Følgende forskningsspørsmål ga retning i prosjektet: Hvilke faktorer bidrar til stabile personalgrupper til voksne brukere med utviklingshemming og utfordrende atferd?

Metode
Setting er to kommunale boenheter. Det ene er organisert som Brukerstyrt Personlig Assistanse (BPA). Den andre er en boenhet i ordinær kommunal virksomhet med fire voksne brukere med utviklingshemning og autisme De fem brukerne har utfordrende atferd i varierende grad. Deltagere er 10 tjenesteytere i boenhetene presentert over; fem kvinner og fem menn i alderen 23 – 54 år med gjennomsnittlig ansettelsestid på ca. 10 år

Det er valgt et design med bruk av fokusgruppeintervju. En fokusgruppe innebærer at en mindre gruppe diskuterer et bestemt tema under ledelse av en gruppeleder. Dette intervjuformatet er valgt fordi det er en effektiv måte å samle data på, samt at gruppedynamikken kan medføre en utdyping av temaene som blir diskutert (Kvale og Brinkmann, 2015).

Intervjuguiden som ble brukt inneholder spørsmål om faktorer som er funnet å styrke arbeidslivstilfredshet hos fagpersoner som er tjenesteytere overfor mennesker samarbeid og å ha tillit til kolleger, god ledelse, faglig forståelse, samt interesse for oppgavene. I tillegg ble deltakerne spurt om hva som motiverer for å bli i nåværende stilling, samt om hvorfor de søkte stilling på aktuell arbeidsplass. Intervjuene ble gjennomført som semistrukturerte intervjuer. Psykolog R. Lilleby og sosialantropolog M. Thompsen gjennomførte intervjuene fordi første- og andreforfatter hadde hatt kontakt med deltagerne over tid. Det var variasjon i hvor mye den enkelte deltager tok ordet. Førsteforfatteren transkriberte og redigerte materialet. Intervjuene ble deretter analysert for å kunne gå fra beskrivelser til meningsbærende kategorier.

Det ble valgt tematisk analyse (Braun og Clarke, 2006). Tematisk analyse egner seg godt for å identifisere kategorier og under-kategorier i kvalitative data, noe som innebærer at lange uttalelser reduseres til enkle kategorier som mønstre, sammenligninger, opptelling eller styrke (Kvale og Brinkmann, 2015).

Deltagerne ga informert samtykke. Mulige interessekonflikter ble vurdert. Fordi førsteforfatteren har hatt et veiledningsforhold til enkelte av deltakerne, ble intervjuene ledet av uavhengige fagpersoner henholdsvis sosialantropolog NN og psykolog NN De ledet hvert sitt gruppeintervju med samme intervjuguide. Prosjektet er innmeldt til personvernombudet ved Sykehuset Østfold HF, meldeskjema ID 580. Prosjektet er godkjent av avdelingssjef Knut-Erik Hymer ved seksjon voksenhabilitering.

Resultater
Den tematiske analysen resulterte i tre overordnede temaer; brukere, arbeidsmiljø og yrkesutøvelse. Hver av de overordnede kategoriene omfatter to temaer; henholdsvis relasjon til brukerne og holdninger til brukeren, relasjon til kolleger og goder / utfordringer, og arbeidsoppgaver og kompetanse (se tabell 1 under).

Tabell 1. Oversikt over overordnede temaer, temaer og konkretisert innhold

Overordnede tema
Det første overordnede temaet omfatter «relasjon til brukerne» og «holdninger til brukerne». Relasjon til brukerne ble fremhevet som en kjernefaktor for å bli værende i jobben: Man blir glad i de som bor her, det er veldig fint miljø. Holdninger til brukerne var et tema som alle deltakerne berørte. Det er viktig at tjenesteyterne forstår at brukerne ikke utagerer for å skade, men fordi de har utviklingshemming og dårlig psykisk helse. De var opptatt av livskvalitet, noe som innebærer meningsfulle og tilrettelagte aktiviteter i tillegg til tilstrekkelig hjelp til oppgaveløsning: Han skal gjøre normale ting slik normale mennesker gjør det. Du skal kunne dra på tur selv om du er utviklingshemmet, det skal ikke være noen hinder.

Det andre temaet var arbeidsmiljø. Deltakerne understreket gode diskusjoner som fører til enighet, godt samarbeid, mye humor og det å kunne stole på hverandre: Vi samarbeider hele tida om store og små utfordringer. Hvis en av beboerne har det vanskelig, samarbeider vi om hvordan vi kan hjelpe ham med vanskene. I botiltaket med en bruker er det faste makkerpar: Du har også en makker som du skal få det til å fungere sammen med. Man må gjøre hverandre gode. Vi kommer veldig tett på hverandre. Også god organisering og god ledelse ble fremhevet. Goder i jobben ble først og fremst forbundet med gode og rause arbeidstidsordninger, noe som gjør det mulig med turnusarbeid selv med små barn og andre omsorgsoppgaver: For meg som har barn er denne arbeidstidsordningen gunstig. Vi bor i … og det er gunstig for da er jeg ikke tilgjengelig for andre mens jeg er på jobb. God lønn ble nevnt av flere i gruppen med en bruker. Utfordringer hadde sammenheng med brukernes voldsrisiko, men også høyt lydnivå: Det er ofte veldig høyt lydnivå, og når det er 14 dager i strekk, er det veldig slitsomt. Men nå har vi ørepropper og det hjelper. I botiltaket med en bruker beskrev deltagerne gjennomgående høyere voldsrisiko enn i det andre botiltaket. Deltakerne beskrev et miljø hvor det å tåle vold var nødvendig for å fungere på jobb: Du må kunne takle å bli slått. Den fysiske styrken ikke avgjørende, men i noen situasjoner må man bare bruke den kraften man har.

Det tredje temaet er yrkesutøvelse. Deltakerne snakket mest om arbeidsoppgavene, som de beskrev som varierte. Det å være sammen med brukerne gjennom dagen genererer mange måter å samhandle på, noe som ble oppfattet som positivt: Arbeidsoppgavene er å være sammen med beboerne, hjelpe dem, gjøre aktiviteter, måltider, passende klær, handling, alt. De som hadde primærkontaktoppgaver beskrev disse spesielt: Å være primærkontakt betyr oppgaver som regnskap og kontakt med foreldrene, og å lage eller endre på planer. Det andre temaet under yrkesutøvelse er kompetanse. Kunnskap om kroppsspråk ble oppfattet som avgjørende for å unngå utagering: Han har en subtil måte å snakke på. Vi ser mange nyanser i ansiktet hans. Det er ikke alltid at kroppsspråket er tydelig. Det tar tid å lære seg å forstå hva han uttrykker. Det går an å skjønne når han er harmonisk også.

Diskusjon
Hovedfunnet er at selv om de to boenhetene fremstår som forskjellige med hensyn på beboere og arbeidsoppgaver, samt syn på egen arbeidsplass, er det sammenfallende synspunkter på hvilke faktorer som gjør at de blir i stillingene sine og dermed opprettholder relasjon til brukerne. Det er først og fremst relasjon til brukerne, dernest samarbeid og det å kunne stole på kolleger, samt god ledelse, god lønn og muligheten til fleksibilitet i arbeidstiden samt faglig utvikling. Funnene er i tråd med internasjonal forskning på jobbtilfredshet i tjenester til mennesker med utviklingshemming (Ineland og Starke, 2022; Chou, Krøger og Lee, 2010). En svensk studie (Ineland og Starke, 2022) fant syv essensielle faktorer for gode jobberfaringer hos fagpersoner i helse- og sosialtjenester til mennesker med utviklingshemming; autonomi, fleksibilitet i jobbsituasjoner, mulighet for å arbeide selvstendig, samarbeid, tillit, godt arbeidsmiljø og relasjon til brukere. Funnene i denne studien overlapper i høy grad med våre funn. Chou, Krøger og Lee (2010) fant at tjenesteytere i relativt små bofellesskap har signifikant høyere jobb tilfredshet enn de som arbeidet i store bofellesskap, samt at lønn, støtte fra leder, og veiledning var viktigere enn utdanning, noe som også er funn i vår studie.

Ny kunnskap i denne studien henger sammen med forskningsspørsmålet; hvilke faktorer som gjør at tjenesteytere blir i jobben over tid. Dette spørsmålet er så vidt vi kjenner til, ikke stilt i sin rene form til tjenesteytere i norske bofellesskap for mennesker med utviklingshemming tidligere. De tre hovedfaktorene som gjør at deltagerne i denne studien blir værende i jobbene sine er relasjoner til brukere og kolleger, goder som lønn og arbeidstid, og et godt arbeidsmiljø. De to siste faktorene overlapper med studier om jobbtilfredshet som nevnt over. Relasjoner til brukerne blir imidlertid sterkere fremhevet i vår studie enn studier generelt om jobbtilfredshet hos tjenesteytere som arbeider med mennesker med utviklingshemming.

Deltagerne beskrev hvordan dagene var fylt av oppgaver, måltider og også at brukerne i boenhet 2 mestret bedre enn før og hadde utviklet bedre emosjonell regulering. Det emosjonelle båndet som oppstår mellom tjenestemottager og profesjonell hjelper er grundig utforsket (Horvath og Greenburg, 1994). Felles mål og arbeidsoppgaver for begge parter kalles arbeidsallianse og har vist seg å være kjernen i terapiene, noe som gjenspeiles i denne studien. Relasjonen til brukerne er en av hovedgrunnene til at deltagerne blir i jobben (Stubrud, 2015). Holdninger til brukerne kan ses i sammenheng med vektlegging av relasjon. Deltagernes uttalelser om brukerne tilsier at de har respekt overfor brukerne og ikke tyr til egenskapsforklaringer (Wadel, 1991), det vil si at symptomer eller atferd som skriver seg fra sykdom, rusmisbruk eller utviklingshemning blir tilskrevet enkeltindividets personlighet.

Ledelse og kollegafellesskapet ble vektlagt som kjernefaktorer i arbeidsmiljøet i begge gruppene. En rekke ganger ble viktigheten av en leder som lyttet til de ansatte understreket. Også det at lederen tok gruppeorienterte beslutninger, samt anerkjente og ga positive tilbakemeldinger til de ansatte ble verdsatt. Chiara og kolleger (2019) omtaler det å tilrettelegge for å minimalisere uklarheter og påskjønne et støttende og godt sosialt klima som en kjerneoppgave for ledere, helst med en demokratisk lederstil, noe som kan gi betydelig medinnflytelse fra ansatte (Stubrud mfl., 2017; Hogg og Vaughan, 2011).

Kollegafellesskapet ble fremhevet som en av de faktorene som var aller viktigst for å bli i jobben. Det å kunne stole på kolleger ble fremhevet som en nødvendig faktor for å oppleve trygghet på jobb. Funnene korresponderer godt med en norsk studie av et bofellesskap i Rana kommune (Kittelsaa mfl., 2018): Det som faktisk holder meg her er de andre ansatte og miljøet, for det er fantastisk. Jeg har ikke vært borti en plass som har et sånt miljø som vi har her. Andre faktorer ved arbeidsmiljøet som fremheves er gode arbeidstidsordninger. Vektlegging av gode og fleksible arbeidstidsordninger kan ses i lys av de store utfordringene miljøarbeiderne møter, spesielt yppige voldsepisoder.

Med brukere som har store og sammensatte behov er det tilsvarende et behov for omfattende kunnskap og spesifikke ferdigheter knyttet til brukerens individualitet, samt utfordringer på gruppenivå hos brukere mede utviklingshemning / autisme og tilleggestilstander som fysisk og psykisk lidelse og atferdsvansker (Stubrud mfl., 2017). Det er tidkrevende arbeid å lære å kommunisere med dem som bare sparsomt uttrykker seg med ord. Kommunikasjonen baseres på å gjenkjenne og tolke uttrykksmåter som kan virke usynlige; å legge merke til væremåte, ansikt, rytme, hodebevegelser, øynene eller andre kroppslige utrykk). Observasjonsferdigheter er fremhevet som særlig viktig hos pasienter med utviklingshemming med mistenkt eller stadfestet psykisk lidelse (Hellerud, 2020).

Å kunne håndtere situasjoner med farlig atferd ble diskutert inngående i de to gruppene. Dette temaet er særlig viktig for om ansatte blir i jobb eller søker seg vekk. Utbrenthet som følge av regelmessig å bli utsatt for vold på arbeidsplassen er beskrevet i en rekke sammenhenger og forekomsten antas å være høyere i personalgrupper som gir tjenester til brukere med utviklingshemning og atferdsvansker (Rai, 2010). Også veiledning gitt av fagperson utenfor egen organisasjon ble beskrevet som svært viktig: Vi får en masse veiledning. Det kan være å gjenkjenne tegn og sånn, om hvordan er situasjonen. Viser han tegn på stress? Er det tegn på at han er avslappet eller det motsatte.
For de fleste områdene korresponderte svarene fra begge boenhetene, bortsett fra ledelse og organisering. Selv om begge gruppene var opptatt av ledelse, var de fra boenhet 1 mer opptatt av tilstedeværelse – noe som ga en unik mulighet for å utvikle og følge opp den daglige driften. Lederen ble tillagt avgjørende betydning for god drift og godt arbeidsmiljø.
Deltagerne fra boenhet 2 var mer opptatt av at de var et hjem med BPA-ordning (brukerstyrt personlig assistanse.
Studiens styrke er at den belyser et viktig tema for en gruppe brukere med store og komplekse behov hvor langvarig kjennskap til brukeren vil ha betydelig innvirkning på livskvaliteten. De kliniske implikasjonene omfatter først og fremst ivaretagelse av ansatte. Respondentene understreket at i tillegg til godt arbeidsmiljø med vekt på kollegafellesskapet samt gode relasjoner til brukerne, var også faktorer som lønn og fleksibel turnus viktig for at de ble i jobbene sine. Studien viser at opplæring og veiledning er viktig spesielt når ansatte ikke har formell utdanning.

Referanser

• Bakken, T.L. (2021). Et åpnere terapirom. Utrednings- og behandlingssamtaler med personer med kognitiv funksjonshemming. Fagbokforlaget.
• Braun, V. og Clark, V. (2006). Using thematic analysis in psychology, Qualitative Research in Psychology, 3(2), 77-101.
  Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Harvard University Press.
• Chaney, R., H. (1996). Psychological stress in people with profound mental
  retardation. Intellectual Disability Research, 40, 305-310
• Chiara, P., Luca, C., Annalisa, P. og Chiara, R. (2019). Emotional exhaution among healthcare profesionals: the effect of role ambiguity, work engagement and professional commitment. Acta Biomedica, 6, 60-67.
• Chou, Y. C., Kröger, T., og Lee, Y. C. (2010). Predictors of job satisfaction among staff in residential settings for persons with intellectual disabilities: a comparison between three residential models. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 23(3), 279-289.
• Ellingsen, K. E. (2020). Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi. I T.L. Bakken (ed). Håndbok i miljøterapi (s. 17–26). Fagbokforlaget
• Felce, D. og Emerson, E. (2005). Community living: Costs, outcomes, and economies of scale: Findings from UK Research. I R. J. Stancliffe og K. C. Lakin (red.). Costs and Outcomes of Community Services for People with Intellectual Disabilities (s. 45-82). Paul Brookes Publishing Co.
• Hellerud, J.M.A. (2020). Miljøterapeutiske oppgaver i tverrfaglig utredning. I T.L. Bakken (red.) Håndbok i miljøterapi. Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming (s. 341-356). Fagbokforlaget.
• Helsedirektoratet (2021). Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming.
• Hogg, M.A. og Vaughan, G. (2018). Social psychology. 8. Utg. Pearson UK.
• Horvath, A.O. og Greenburg, L.S. (1994). The Working Alliance: Theory, Research, and Practice. Wiley Publishers.
• Kassin, S., Fein, S. og Markus, H. R. (2016). Social psychology. 10. utg. Wadsworth Publishing CoInc.
• Kittelsaa, A., Lysvik, L., Jakobsen, J., Skjalmar, L, Pettersen, I.M., Fedreheim, G.E. og Gjærum, R.G. (2018). Et hjem er en hule – et festepunkt i tilværelsen på et gitt sted. Arktisk senter for velferds- og funksjonshemmingsforskning, UiT.
• Kvale, S. og Brinkmann, S. (2015). Det kvalitative forskningsintervjuet. Gyldendal
  Akademisk.
• Rai, G.S. (2010). Burnout Among Long-term Care Staff. Administration in Social Work, 34(3), 225-240.
• Sommerstad, H.S., Kildahl, A. N., Munkhaugen, E. K., Karlsen, K. og Bakken, T. L. (2021). Experiences of ward atmosphere in inpatients with intellectual disability and mental illness. Clinical implications for mental health nursing. International Journal of Developmental Disabilities, 67(5), 339-348.
• Stubrud, L.H., Bredesen, L., Larsen, V.R., Svennevik, C.A. og Wehler, S. (2017). Økt livskvalitet gjennom økologisk tilpasning – reduksjon i bruk av tvang og makt overfor en person med utviklingshemning og autisme. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 54(9), 813–820.
• Stubrud, L.H. (2015). Sosiale felleskap, tilpasning og grensesetting. I S. Dahle & T.I.
  Torgauten (ed.). Helt med! I samme fellesskap uavhengig av funksjonsevne, 145-162. Oslo: Gyldendal Akademisk.
• Svartdal, F. (2015). Psykologiens forskningsmetoder: en introduksjon (4. Utgave). Fagbokforlaget.
• von Tetzchner, S. (2003). Utfordrende atferd hos mennesker med lærehemning. Betydningen av kommunikasjon, boforhold og tjenester. Gyldendal Akademisk.
• Wadel, C. (1991). Feltarbeid i egen kultur. SEEK.

Last ned artikkelen som PDF.