En multielement tilnærming for å bidra til økt livskvalitet og forebygging av atferd som utfordrer

Først publisert i SOR Rapport nr. 1, 2023.

Kristine Sætrevik, vernepleier Stord kommune
og Lene Halvorsen, vernepleier Stord kommune

Innledning
Forskning viser at psykiske lidelser forekommer hos ca. 36-50 % av voksne personer med utviklingshemming (NAKU, 2016). Det kan være vanskeligere å stille diagnoser hos personer med utviklingshemming, da de kan ha reduserte ferdigheter til å uttrykke seg og forklare ubehag. Når atferden er uforståelig, tenker man ofte i første omgang på psykiske forklaringer og behandling med psykofarmaka. Dersom personen allerede har en psykiatrisk diagnose, er det risiko for at andre symptomer som dukker opp blir forklart ut fra den psykiatriske diagnosen (Mæhle, 2008). Somatisk differensialdiagnostikk skal hindre feildiagnostisering ved å ta systematisk stilling til symptom og funn. Når en psykisk lidelse diagnostiseres på grunnlag av atferd som utfordrer, må vi analysere hvilken funksjon atferden har (Holden, 2011). Å gjøre grundige undersøkelser vil derfor være essensielt for å forstå og sette i verk korrekte tiltak.

Atferd som utfordrer blir forstått som tjenestebrukerens beste forsøk på å påvirke og utøve kontroll over eget liv, ikke et bevisst forsøk på å skape problem (Gore et al., 2013. Har man som mål å endre atferden, må konteksten endres gjennom å fjerne problemer eller ved å fremme miljøer som støtter positiv atferd (Berge, 2022). Utforming og implementering av tiltak etter PAS har som mål å øke personens ferdigheter, opplevelse av valgmuligheter, selvbestemmelse, deltakelse i samfunnet, og utvikle meningsfulle og positive relasjoner til andre (Gore et al., 2013).
Sosiale historier er utviklet av den amerikanske pedagogen Carol Grey. Det er en metode som har til hensikt å fremme sosial tilhørighet og inkludering, og er en konkret beskrivelse av det du trenger å vite for å mestre en situasjon som oppleves utfordrende. Personer med utviklingshemming og kommunikative forståelsesvansker kan ha nytte av metoden for å forstå og håndtere sosiale situasjoner bedre. Sosiale historier er korte fortellinger som beskriver en ferdighet eller sosial situasjon med hvor og når begivenheten finner sted, hva som skjer, hvem som deltar og hva som er ønsket atferd i aktuell situasjon (Nyheim & Nygård, 2022).

SPELL er en personsentrert tilnærming og en måte å organisere tjenester på, som er med på å innfri målene i PAS om økt livskvalitet. Det er et akronym for de fem nøkkelområdene; struktur, positiv tilnærming og forventning, empati, lavaffektiv tilnærming, og lenke sammen (Eskeland & Mikkelsen, 2020). SPELL skal legge til rette for å utvikle de sterke sidene og ferdighetene personen allerede har. Dette krever en grundig kjennskap til, kunnskap om og forståelse for personen.

Denne artikkelen tar for seg hvordan en med utgangspunkt i PAS og en multielement tilnærming kan bidra til økt livskvalitet og redusert atferd som utfordrer hos en ung dame med moderat psykisk utviklingshemming og ADHD.

Metode
Presentasjon av deltaker og kontekst
Tjenestebruker er en dame i begynnelsen av 30 årene. Hun har diagnosene moderat psykisk utviklingshemming og ADHD. Hun har et funksjonelt verbalt språk og relativt god språkforståelse. Hun er opptatt av vennskap og glad i å være sosial sammen med andre. Noen av interessene hennes er sang, dans, fotball og bilturer. Hun er en energisk og sprudlende dame med godt humør. Hun er flink til å formidle hva hun ønsker, og kommer gjerne med forslag til aktiviteter på eget initiativ. Hun er omsorgsfull, og har et stort hjerte for både mennesker og dyr.

Det å forstå sosiale situasjoner og samspill har alltid vært utfordrende for henne. I de siste årene har det blitt mer fremtredende med forstyrrelser i stemningsleie og aktivitet. I perioder har hun snakket høyt og oppjaget og vært lite lydhør for beskjeder. Dette har vært så intenst at tjenesteyterne har hatt problemer med å henge med på hva hun har ønsket. Det har ofte hendt at hun har forsvunnet fra boligen sin uten å si hvor hun skal. Når noen har forsøkt å stoppe henne, har hun reagert med å bli irritabel eller aggressiv. Disse periodene har blitt avløst av perioder med mer normal aktivitet. Etter hvert har svingningene blitt mer alvorlige. I kortere perioder har hun fremstått som apatisk og deprimert. Hun har da vist lite interesse for andre mennesker, ikke svart på tiltale og har hatt store utfordringer med å få gjennomført daglige gjøremål. I perioder der stemningsleiet har vært høyt, og det har vært maniske perioder, har hun vært svært kontaktsøkende, klengete og hatt mye tvangspreget atferd.

Tjenestebruker søker ofte bekreftelser på vennskap hos tjenesteytere og andre personer hun kommer i kontakt med. Dette kan bli opplevd som intenst fordi hun fortsetter å spørre selv om hun får svar, eller blir avvist. Siden hun aldri har lært seg de nødvendige ferdighetene for å møte andre på en god måte, har hennes måte å oppnå kontakt på blitt sett på som utfordrende. Hun kunne for eksempel se seg ut en person på lang avstand som hun ønsket kontakt med, springe i stor fart, hoppe på denne og gi klem. Disse klemmene kunne oppleves av andre som harde og ubehagelige. Måten hun møtte andre personer på og oppsøkte kontakt på skapte derfor uheldige situasjoner.

I flere tilfeller har hun blitt oppfattet som klengete, masete og utvist en del ukritisk sosial atferd. Hennes rastløshet og oppstemthet har da medført til hyppig irettesetting, ignorering og negative konsekvenser. Dette har igjen ført til frustrasjon og sinne fordi hun har følt seg avvist og såret. I perioder var det flere dager med utfordrende atferd enn gode dager. På dårlige dager ble hun skjermet for flere aktiviteter utenfor hjemmet, særlig på grunn av at personalet gruet seg til å ta hun med seg på aktiviteter der man visste det befant seg større folkemengder.

Normative vurderinger
Arbeidet har tatt utgangspunkt i tjenestebrukerens verdier og ønsker, med fokus på økt livskvalitet. Datainnsamlinger før tiltak viste at det har oppstått uheldige situasjoner i samhandling med andre personer i og utenfor hjemmet. Det har ført til begrensninger i forhold til samhandling og sosiale aktiviteter. Det er rimelig å anta at dette ikke er ønskelig for tjenestebruker, da hun ofte har blitt lei seg og har problemer med å regulere egen atferd i situasjonene. Gjennom samtaler med henne kommer det frem at selvbestemmelse og aktiv deltakelse er spesielt viktig. Hun ønsker å være sosial og delta i ulike aktiviteter.

Avhengig variabel, registrering av denne og mål for tjenestebruker
På bakgrunn av at det svingende stemningsleiet skapte flere situasjoner med atferd som utfordrer valgte vi å gjøre en kartlegging av målatferder vi observerte i de ulike periodene. Dette for å kunne ha en tydeligere oversikt over effekt i forhold til eventuelle endringer i stemningsleie: MA1: Høyt stemningsleie og store svingninger i humøret; tjenestebruker har vanskeligheter for å konsentrere seg og samhandle på en god måte. MA2: Apatisk fase; tjenestebruker viser ikke interesse for omverden og svarer ikke på tiltale. MA3: Manisk fase; kjennetegnet av tvangspreget atferd og ukritiske handlinger. MA4: Irritabel, utagerende eller truende mot andre personer. Som vist i figur 1 ble det også registrert når hun var i stabil fase, definert som perioder der hun var seg selv, i tilsynelatende godt humør, sprudlende og initiativrik. Det er egne skjemaer med fargekoder for registrering av stemningsleie, for enklere og tydeligere fasekartlegging. Målet med tiltakene er å oppnå reduksjon av de ovennevnte målatferdene. På sikt er det forventet at det skal bidra til økt livskvalitet for tjenestebruker, da situasjonen hennes har hindret henne fra deltakelse i flere meningsfulle aktiviteter de siste årene.
For å måle effekten av tiltaket med sosial historie, ble det registrert forekomst av antall klemmer. I egne skjemaer er det registrert antall klemmer per vakt. MA5: Antall ganger hun stopper opp og spør i forkant om hun kan gi klem.

Gjennomføring av funksjonelle analyser
Hva er det hun kommuniserer? Hvis vi klarer å oppdage funksjonelle forhold mellom atferd og omgivelsene atferden skjer i, vil dette kunne guide intervensjonene. I arbeidet med dette benyttet vi oss av både indirekte og direkte analyser. Indirekte i form av intervjuskjema som for eksempel MAS. Direkte analyser gjennom FAK-analyser der vi observerte målatferdene når de forekom. Vi fant en tydelig syklus på hennes varierende stemningsleie og at foranledninger som gikk igjen var misforståelser og mangel på sosiale ferdigheter i samhandlinger. Målatferd 4 forekom oftere i situasjoner hvor tjenesteytere stilte krav eller begrenset henne i situasjoner.

Uavhengig variabel
Tiltak 1: Somatisk differensialdiagnostikk
På grunnlag av store svingninger i stemningsleie var det mistanke om at det var en psykisk lidelse som lå til grunn. Flere ganger ble det opprettet samarbeid med spesialisthelsetjenesten, men på tidspunktet disse kom til var tjenestebruker i en stabil og god periode. Saken ble derfor gjentatte ganger avsluttet uten videre utredning. Det ble istedenfor innført ulike miljøtiltak eller justering av legemiddeldose. Som regel hadde dette kun effekt i kortere tid. Dette førte til at hun i mange år gikk fast på sterke narkotiske preparater som hun fikk grunnet sin ADHD-diagnose.

Over flere år var det dokumentert endringer i stemningsleiet hennes. Ved gjennomgang og kartlegging oppdaget man et mønster der en konkluderte med bipolar lidelse i tillegg til ADHD. Bipolar lidelse innebærer et høyere stemningsleie, som er over normalen for personen. Blandede og hurtigsvingende symptomer forekommer oftere hos personer med utviklingshemming (Eknes, 2008). På bakgrunn av dette ble det satt inn tiltak med oppstart av en mer korrekt medikamentell behandling, samt kurs-opplæring om diagnosen for de ansatte.

ADHD kan gi symptomer preget av uro, impulsivitet og høyt aktivitetsnivå. Disse diagnosene har mange lignende vansker, men personer med bipolar lidelse blir impulsive i maniske faser og får oppmerksomhetsvansker i maniske faser (Eknes, 2008). Det krever god kjennskap til personens historie for å kunne skille disse fenomenene fra hverandre. På bakgrunn av innsamlede data over tid, ble det sammen med fastlege besluttet å seponere medikamentet som hun tidligere hadde fått mot sin ADHD-diagnose, da effekten av preparatet opplevdes som liten. Etter seponering av dette preparatet er det observert at tjenestebruker er mer til stede, evner å kommunisere med andre på en bedre måte og oppfattes som mer interessert i hva som foregår i omgivelsene rundt.

Tiltak 2: SPELL
Vi har alle behov for struktur i livet for å få oversikt, kunne organisere dagene og planlegge fremtidige hendelser. Med prinsippene i SPELL som utgangspunkt, gikk vi gjennom strukturen i tjenestebruker sin hverdag. Gjennom kartlegging og tidligere registrering kunne vi se at atferd som utfordrer oftere forekom i situasjoner der tjenestebruker opplevde mangel på struktur og forutsigbarhet. Eksempel på slike situasjoner kunne være at hun ikke visste hvilke tjenesteytere som kom på ulike tidspunkt eller hvilke aktiviteter som var på dagsplanen. Det ble derfor økt fokus på aktiv bruk av dagsplan samt å ha en ukeplan over ansatte som skulle være med henne på hver vakt. Tjenestebruker fikk nå selv være med på å skrive dagsplan med hvilke aktiviteter hun ønsket og tidspunktet for gjennomføring.

Positive tilnærminger og forventninger er det andre prinsippet i tilnærmingen. Det ble vektlagt at personalet skulle møte henne med en positiv stemme og et smil på gjentakende spørsmål om personalet er glad i henne. Personalet måtte være bevisste på eget kroppsspråk da tjenestebruker er vàr på avvisninger, og at det derfor måtte være samsvar mellom det verbale og nonverbale språket. Kommunikasjon og forventninger ble tilpasset tjenestebruker, og personalet la til rette for aktiv deltakelse i daglige gjøremål.

Det ble lagt vekt på at krav og forventninger måtte tilpasses slik at tjenestebruker forstod og fikk anledning til å justere seg etter dagsform. Det har også vært fokus på økt grad av empati for hvordan hennes opplevelse av gitte situasjoner har foregått.

Ved å fokusere på lavaffektiv tilnærming har man endret måten hun møtes på i situasjoner der hun har det vanskelig. Når tjenestebruker har et høyere stemningsleie og er oppkavet, så trenger hun bekreftelse på sine følelser og bli trygget med dempet stemme. I slike perioder trenger hun ikke kritikk og mas. Tjenesteyterne skal ikke fortelle henne hva hun ikke skal gjøre, men heller fortelle og veilede hvordan hun kan gjøre det. Den personsentrerte tilnærmingen fokuserer på å gi henne muligheter til å oppleve mestring ut fra sine forutsetninger og bli inkludert i aktiviteter.

Ansatte som jobber rundt tjenestebruker både i bofellesskapet og på dagtilbud har fått kjennskap til tiltaket og hvordan dette kan bidra til en bedre praksis i arbeidet rundt henne. På denne måten oppstår det lenker til og mellom de involverte partene for å sikre samarbeid og mest mulig lik praksis. Dette har ført til at tjenesteyterne har fått større forståelse for tjenestebrukers behov og atferd.

Tiltak 3: Sosiale historier
Det å kunne være selvstendig og aktiv i eget liv, som ikke kun baserer seg på støtte fra andre, er viktig for positiv identitetsutvikling. I denne studien var det ønskelig å lære tjenestebruker noen spesifikke sosiale ferdigheter rundt en situasjon som over tid hadde vært utfordrende. Det ble valgt å lage en sosial historie som tok utgangspunkt i situasjonen å gi en klem. Bakgrunnen for valg av situasjon var at tjenestebruker er svært glad i å klemme andre personer, men har ikke lært seg denne ferdigheten og har vansker med å kontrollere seg i situasjonen. Hun spør sjelden i forkant om hun kan få en klem, men tar som regel sats og kan komme hoppende på personer. Hun ønsker gjerne å klemme hardt og lenge, og gi mange klemmer i løpet av kort tid. Dette er noe som har skapt mye frustrasjon og utenforskap for tjenestebruker.

Den sosiale historien ble utformet i tegneserieformat. Utformingen ble valgt på bakgrunn av tjenestebrukers interesser og det ble nyttet illustrasjoner hun kunne kjenne seg igjen i. Det ble laget en film av tjenestebruker og et personal som leste gjennom den sosiale historien. Denne filmen ble brukt som opplæringsmateriale til tjenesteyterne som arbeidet med tjenestebruker i bofellesskapet. Fra tiltaket ble satt i verk, startet hver vakt med at tjenesteyter og tjenestebruker hadde gjennomgang av den sosiale historien. Dette var noe tjenestebruker viste stort engasjement over. Når personalet leste den for henne, inviterte hun gjerne til rollespill i etterkant, da hun hadde ønsker om å prøve i praksis det som stod i historien. Dette er noe som fører til god trening på ferdigheten og er med på å bidra positivt til generaliseringsprosessen.

Evalueringsdesign
Det er nyttet et AB-design som viser hvordan målatferdene var før og etter tiltak ble iverksatt. Flere av tiltakene ble iverksatt innenfor samme tidsperiode og det kan derfor være vanskelig å skille effekten mellom hvert tiltak. Innenfor et PAS-perspektiv så er det ikke så relevant hvilket tiltak som har ført til best effekt, men at utfallet bidrar til opplevelse av økt livskvalitet for tjenestebruker. PAS som rammeverk kan gi resultater både på kort og lang sikt, og blir sett i et livsløpsperspektiv. Jevnlig evaluering og måling av antall registrerte hendelser av målatferd vil gi svar på om tiltakene har effekt over tid.

Reliabilitet og tiltaksintegritet
God tiltaksintegritet er blant annet avhengig av engasjement forankret i organisasjonens ledelse. I NOU 2016:17 (s. 18) viser det seg at lav kompetanse i tjenesteapparatet er en utfordring, da det er mange ufaglærte som jobber i tjenestene til personer med utviklingshemming. Et av løftene som er nødvendige for at personer med utviklingshemming skal få oppfylt sine menneskerettigheter på lik linje med andre, er å øke kompetansen og kunnskap i tjenestene. I bofellesskapet og på dagtilbudet pågår arbeidet med implementering av PAS. Alle ansatte i enheten skal gjennom kurs og fagdager, der fokuset er å øke faglige forståelse og kompetanse. Det er fremdeles forbedringspotensial på flere av områdene. De ulike tiltakene som er presentert i artikkelen har blitt iverksatt på ulike tidspunkt i løpet av de to siste årene og er fremdeles under bearbeidelse. For å opprettholde tiltaksintegritet og kvalitetssikring av tjenestene, krever det kontinuerlig arbeid og evaluering.

Resultater

Figur 1, antall forekomster av målatferd 1, 2, 3, 4

Det ble iverksatt tiltak med nytt medikament i forbindelse med somatisk differensialdiagnostikk i mai 21. I løpet av april 22 ble medikamenter mot ADHD seponert. I februar 22 ble tiltak med sosial historie og SPELL iverksatt, og det ble et økt fokus på meningsfylte aktiviteter for tjenestebruker. Resultatene etter tiltakene viser at tiden i stabil fase har økt og at det har vært en nedgang av målatferdene. Man kan se at periodene med mani, apati og utagerende atferd er fraværende eller redusert til et minimum sammenlignet med tidligere. Det at hun også har et betydelig høyere resultat på stabil fase viser at hun i større grad virker til å ha det bra i hverdagen og er mer seg selv igjen.»

Figur 2: Kartlegging av klemming før og etter oppstart av sosial historie.

Etter oppstart av sosial historie ble det gjennomført ny kartlegging av klemming for å se effekt av tiltaket. Man kan se en betydelig nedgang i antall klemmer (35 %), sammenlignet med basislinjen. Antall ganger tjenestebruker spør i forkant har økt gradvis og etter 16 uker med sosial historie ser vi at hun bruker den sosiale historien og spør om å få klem i 61 % av tilfellene. Dette indikerer at sosial historie har hatt positiv effekt.

Diskusjon
Denne studien indikerer at en multielement tilnærming har bidratt til økt livskvalitet og redusert atferd som utfordrer hos en dame med moderat psykisk utviklingshemming med psykiske lidelser og ADHD. Det har skjedd en positiv endring i tjenestene gjennom at en har skapt en proaktiv kultur med fokus på å fikse omgivelser som bedre møter tjenestebrukers behov. En har hatt fokus på å tilby mer meningsfylte og positive aktiviteter som hun mestrer. Og videre har en forsøkt støtte henne i å bygge ferdigheter gjennom sosiale historier så hun bedre kan gå ut og være sammen med andre.

Ved bruk av somatisk differensialdiagnostikk og utredning av psykiske lidelser har tjenesteytere fått en annen forståelse for utfordringene rundt det svært varierende humøret hennes. Etter at hun fikk diagnosen bipolar lidelse og startet på nye medisiner, oppleves det som at hun er mer til stede, gir tydeligere uttrykk for hva hun ønsker, er mer deltakende i daglige gjøremål og mer engasjert i avgjørelser som omhandler eget liv. Hun har fått en mer stabil hverdag.

Tidligere har det vært begrensninger for hvilke sosiale aktiviteter hun har tatt del i utenfor hjemmet. Flere tjenesteytere har gruet seg til å ta henne med på større sammenkomster med mye folk, på grunn av uforutsigbart stemningsleie. Mange med kommunikative forståelsesvansker kan ofte vise tilsynelatende gode verbale språkferdigheter (Nyheim & Nygård, 2022). Dette kan ha vært en av grunnene til at det tidligere ble lagt ekstra forventninger til beherskelse av det sosiale samspillet og at tjenestebruker ble overvurdert på grunn av sine språklige ferdigheter.

Sosiale historier som metode har vist seg å være et nyttig verktøy som kan gi økt forståelse for sosiale situasjoner og bidra til mestring av situasjoner som er utfordrende. Personalet opplever at sosial historie som metode er enkelt å bruke og lite ressurskrevende, men ferdighetene må opprettholdes. Det må utvikles nye sosiale script om hva som er viktig i en bestemt situasjon, og det må øves. Tidligere mestret hun ikke å spørre i forkant. Etter at hun lærte denne ferdigheten kan det virke som om hun er blitt bedre til å tenke før hun handler. Før tiltaket ga hun mange flere klemmer, og fikk oftest dårlig respons fra motparten. Etter at den sosiale historien er trent på, praktisert og forsterket, mestrer hun situasjonen langt bedre og virker flinkere å vurdere hvorvidt det passer å be om en klem i situasjonen. I det videre arbeidet med tjenestebruker kan det å lære eventuelle avvisninger være situasjoner som også bør øves på. Dette stemmer overens med Beadle-Brown et al. (2017, s. 39) som sier at tjenesteytere må være mer kreative og dyktige, desto mer komplekse behov tjenestebruker har. Vår oppgave er å se den enkelte og bistå slik at personen opplever å være engasjert og deltakende i alle situasjoner og relasjoner. Studien vi har gjennomført støttes av funn og resultater utført av flere (eks, Bradshaw et al., 2018; Beadle-Brown et al., 2016 & Berge, 2022).

Både tjenestebruker selv, tjenesteytere og andre nærpersoner opplever at det har skjedd positive endringer. Det har blitt rapportert om færre situasjoner med atferd som utfordrer både i hjemmet og på dagtilbud. Det er rimelig å anta at dette også skyldes bedre kunnskaper og forståelse for tjenestebrukers situasjon og felles rutiner. Dette kan samsvare med det Eskeland & Mikkelsen (2022) og Beadle-Brown & Mills (2018) skriver. Gjennom personsentrert tilnærming bidrar SPELL til å skape en tilpasset struktur som blant annet fører til forutsigbarhet og trygghet for tjenestebruker. Dette er i tråd med nøkkelkomponentene i PAS som omhandler økt livskvalitet og økt grad av engasjement (Gore et al., 2022). Tiltaksarbeidet ser ut til å ha gitt tjenestebruker og nærpersoner en hverdag som er mer preget av meningsfylte aktiviteter og positive opplevelser. Tiltakene samlet har hatt positiv effekt på tjenestebrukers livskvalitet.

Referanseliste:

• Beadle-Brown, J., Leigh, J., Whelton, B., Richardson, L., Beecham, J., Baumker, T. &
• Bradshaw, J. (2016). Quality of Life and Quality of Support for People with Severe Intellectual Disability and Complex Needs. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities.
• Beadle-Brown, J., Murphy, B. & Bradshaw, J. (2017). Person-centered Active Support (2. utg.). Pavilion Publishing and Media Ltd.
• Berge, U. (2022). Aktiv støtte. I S. Haugland, U. Berge, A. Gjermestad, K. Høium & Løkke (red.), Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid (s. 62-81). Universitetsforlaget.
• Berge, U. (2020). Positiv atferdsstøtte. I T. L. Bakken (red.), Håndbok i miljøterapi (s. 131- 138). Fagbokforlaget.
• Bradshaw, J., Beadle-Brown, J., Richardson, L., Whelton, B. & Leigh, J. (2018). Managers´ views of skilled support. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities.
• Eknes, J. (2008). Diagnostisering av bipolar lidelse hos personer med utviklingshemning. I J.
• Eknes, T. L. Bakken, J. A. Løkke & I. Mæhle (red.). Utredning og diagnostisering: utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker (s. 150-165). Universitetsforlaget.
• Eskeland, L. P. & Mikkelsen, E. (2020). SPELL. I S. Haugland, U. Berge, A. Gjermestad, K. Høium & J. A. Løkke (red.), Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid (s. 82-96). Universitetsforlaget.
• Gore, N. J., Sapiets, S. J., Denne, L. D., Hastings, R. P., Toogood, S., MacDonald, A., Baker, P., Allen, D., Apanasionok, M. M., Austin, D., Bowring, D. L., Bradshaw, J., Corbett, A., Cooper, V., Deveau, R., Hughes, J. C., Jones, E., Lynch, M., McGill, P. Williams, D. (2022). Positive Behavioural Support in the UK: A State of the Nation Report.
• Holden, B. (2011). Psykiske lidelser og utviklingshemning: atferdsanalytisk forståelse og behandling (1. utg., 2. opplag). Gyldendal akademisk.
• Holden, B. (2018). Miljøbehandling: en atferdsanalytisk tilnærming (1. utg., 2. opplag). Gyldendal akademisk.
• Løkke, J. A. & Orm, S. (2022). Funksjonelle analyser: Et miljødiagnostisk supplement til utforming av tiltak. I I S. Haugland, U. Berge, A. Gjermestad, K. Høium & J. A. Løkke (red.), Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid (s. 171-184). Universitetsforlaget.
• Løkke, J. A., & Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 39, 17-32.
• NAKU (2016). Psykiske lidelser- og/eller ruslidelser blant personer med utviklingshemming.
• NOU 2016:17 (2016). På lik linje. Åtte løft for å realisere grunnleggende rettigheter for personer med utviklingshemming. Barne- og likestillingsdepartementet.
• Nyheim, M. & Nygård, S. H. (2022). Sosiale historier - en metode for å fremme sosial tilhørighet og inkludering. I S. Haugland, U. Berge, A. Gjermestad, K. Høium & J. A. Løkke (red.), Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid (s. 333-350). Universitetsforlaget.
• Nyheim, M., Tangbold, K., Beghdadi, M. & Kaland, N. (2013). Sosiale historier som metode: hjelp til å fremme sosiale historier og fungering ved autisme og synshemning. Kommuneforlaget.
• Mæhle, I. (2008). Somatisk differensialdiagnostikk ved utredning av atferdsvansker og mulige psykiatriske symptomer. I J. Eknes, T. L. Bakken, J. A. Løkke & I. Mæhle (red.). Utredning og diagnostisering: utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker (s. 88-101). Universitetsforlaget.
• Svartdal, F. (2010). Forskningsmetoder. I S. Eikeseth & F. Svartdal (red.). Anvendt atferdsanalyse: teori og praksis (s. 159-181). Gyldendal akademisk.

Last ned artikkelen som PDF.