Sinnemestring

Tekst: Mari-Mette Graff, Liv og lyst

Historisk tilbakeblikk
Barstad starter med å fortelle om sine erfaringer med det som tidligere ble omtalt problematferd fra helt tilbake til tidlig 80-tall. Han arbeidet med personer med ulike diagnoser og ulikt funksjonsnivå der adferd, særlig problemadferd i form av sinne og utagering, var sentralt. Barstad forklarer om sine erfaringer fra et regime tuftet på tilbakeholdelse, streng disiplin og at det ble stoppet fysisk. For å få lov til å stoppe fysisk måtte man være godkjent. Barstad viser til at han aldri helt forsto hva det innebar å være godkjent, bortsett fra at fysisk styrke var en fordel. Videre sier Barstad: «Opplevelsene mine fram til slutten av 80-tallet var at sinne tradisjonelt ble sett på som et adferdsproblem og forsøkt håndtert deretter. Tilnærmingen var ad hoc med et ønske eller krav om at de skulle ta seg sammen. Det var ikke uvanlig med vilkårlig bruk av straff og trusler. Det ble forsøkt å møte denne atferden medikamentelt, og man forsøkte å møte den adferdsterapeutisk. Det var mye makt og motmakt. Men vi som jobbet på gulvet, var sterkest. Jeg har vært med på å legge ned på gulv og holde på gulv. Jeg har vært med på å isolere, drevet med overkorreksjon, holde tilbake forsterkere og så videre. Det har vært en gjennomgående vi–dem-holdning. Det var et gjennom -gående krav om at vi måtte klare å kontrollere dem. Og det har vært en holdning om at vi kan lære å håndtere affekt, vi kan lære å kontrollere sinne, og vi kan lære å ta oss sammen, mens utviklingshemmede ikke kan det».

Ny tilnærming
Barstad opplever imidlertid at trenden har snudd de siste årene, og at laveffektiv tilnærming og fokus på fravær av uønsket adferd har fått økt gehør. Han beskriver også hvordan han opplever en dreining fra en «vi–dem» -holdning til en «sammen skal vi klare det»-holdning. I praksis betyr dette at man jobber sammen med tjenestemottakeren.

Han refererer så til sine erfaringer med systematisk bruk av metoden aggression replacement training, bedre kjent som ART. Metoden ble beskrevet i boka Erstatt aggresjonen (Moynahan, Strømgren og Gundersen) som kom ut i 2005. «ART er et strukturert pedagogisk program som gjennomføres i små grupper, og hvor målet er å forebygge, redusere og erstatte aggressiv adferd. Det har vist seg å være ganske effektivt for en del personer med utviklingshemming. Kurset i sinnemestring for personer med utviklingshemming, som presenteres her, er et annet program for å møte aggresjon og sinne hos utviklingshemmede. Det kan sees på som et ekstra verktøy i verktøykassa man kan velge blant, og i likhet med ART kan man si at det programmet er tuftet på «sammen skal vi klare det»-holdningen».Foto: gnuckx, Flickr (PD)

Sinne og aggresjon
Barstad understreker at det er lov å være sint og utdyper: «Iblant er det både riktig, og den klokeste løsningen å bli sint. Det tror jeg alle er enige i. Utfordringen mange sliter med, er hvordan man skal mestre sinnet sitt – hvordan man skal bli sint uten å miste kontrollen. Hvordan man skal bli sint uten å trå over streken og bli aggressiv». Søndenaa følger opp og beskriver hvordan sinne og aggresjon er den faktoren som har vist seg å være mest begrensende for livsutfoldelse, integritet og helse hos personer som har utviklingshemming. «Dette innebærer problemer med å lykkes med bolig, jobb, skolegang, økt risiko for sosial utstøting, kriminalitet, tvangsbehandling og medisinering. For mennesker med utviklingshemming er det gjort lite forskning på behandling som kan hjelpe mot problematisk sinne og aggresjon. Konsekvensene er at slike problemer hovedsakelig blir behandlet medikamentelt og med svært usikker effekt. For befolkningen for øvrig har vi etter hvert fått en bred dokumentasjon på at kognitiv adferdbehandling har effekt på kort og lengre sikt. De siste ti–femten årene har slik behandling blitt tilpasset og studert for personer med utviklingshemming også, og har vist lovende resultater».

Søndenaa redegjør så for erfaringene fra en 18-timers manualisert behandling, utviklet i England, med seks personer. Etter behandlingen ble det gjennomført intervjuer av både den som hadde mottatt behandling, en nærperson av personen og behandlerne. Svarene om opplevd nytte varierte veldig mellom respondentene. Søndenaa gir så eksempler på svar som illustrerer dette: «Noen utsagn fra pasientene var for eksempel: «Jeg synes at de ansatte også kunne fått et sinnemestringskurs», eller «Jeg synes jeg har fått ryddet litt opp i skuffene etter dette kurset». Fra nærpersonene fikk vi utsagn som: «Det er vanskelig å si om behandlingen har virket, siden det har vært flere tiltak parallelt med behandlingen», eller at «vår erfaring er det er nødvendig med terping, og det ga ikke dette programmet mulighet for». Fra terapeutene ble det bemerket at «hjemmelekser og refleksjonsoppgaver ofte blir for komplisert for pasienten», eller at «personalet kunne være mer delaktig og kunne da videreført samtalene som vi hadde i behandlingen». De svarene vi fikk, var at behandlingsprogrammet var nyttig, men også at mye av innholdet var for komplisert, og at nærpersoner ofte savnet å bli litt mer involvert i behandlingen. Konklusjonen vår etter dette prosjektet var at behandlingen var nyttig, men at den måtte gjøres mer konkret og ha en litt mer tjenesteinkluderende form».

Foto: Enrico Strocchi, Flickr (CC: BY SA 2.0)Praktisk gjennomføring
Kurset i sinnemestring er samlet i boken «Sinnemestring for personer med utviklingshemming», som er delt i 3 deler: En teoretisk del, en trinn for trinn kursmanual og en verktøykasse til bruk i de enkelte kursøktene. Sivertsen forteller at kurset er tilpasset personer med utviklingshemming, individuelt rettet og at de anbefaler involvering av primære eller nære tjenesteytere. De har valgt å forenkle og begrense antall temaer sammenlignet med den britiske modellen de brukte i pilotprosjektet. Hun informerer om at mye av materialet i verktøykassa lett kan kopieres slik at kursdeltakerne får ha det i egen mappe.

Forfatterne mener at mange personer som har utviklingshemming eller andre kognitive vansker i utgangspunktet kan gjennomføre kurset. «Vi tenker i utgangspunktet at det passer best for de som har lett utviklingshemming, men man kan jo vurdere fra person til person om det er mulig å gjøre tilpasninger som gjør at det er mulig for andre også,» sier Sivertsen.

Hun understreker at det er flere veier inn og ulike motiver for å delta på et slikt kurs. «Noen kan ha ønske om det selv, og da er det viktig at de får vite at det finnes et slikt alternativ. Ofte er det jo andre som har definert at man har et sinneproblem, kanskje nærpersoner eller pårørende. Vi har erfart at det er en stor fordel å være knyttet til et omsorgstilbud som kan bistå vedkommende underveis og i etterkant av et slikt kurs. Akkurat dette kurset anbefaler vi at gjennomføres individuelt.»

Sivertsen utdyper: «Sinne kan være vanskelig å snakke om. Det kan være sårt. Vi må være sikre på at vedkommende får nok tid til å snakke, får nok tid til å formidle seg og opplever å bli sett, hørt og forstått. Derfor har vi valgt å anbefale denne måten. Vi tror det blir lettere én til én».

Når det gjelder hvem som kan gjennomføre eller administrere dette kurset, stilles det ingen krav om sertifisering. Imidlertid bør vedkommende kjenne godt til utviklingshemming og ha fagkompetanse på dette. Erfaring løftes frem som en stor fordel, også med tanke på å lykkes med eventuell individuell tilpasningen underveis. Det løftes frem som viktig å vurdere hvilken fagperson som skal gjennomføre kurset. De peker de på at det er viktig å vurdere om primærkontakt kanskje kan bli en for nær relasjon.

Forberedelser
Forfatterne understreker betydningen av å sette seg godt inn i det teoretiske grunnlaget for kurset. Dette vil gi en forståelse av den generelle oppbygningen og rekkefølgen av kursmoduler, samt gi et godt utgangspunkt for å kunne gi god, individuell tilpasning.

Et annet forhold som må kartlegges, er årsakene til sinneproblemet. Kan årsaken ligge i somatiske plager eller smerter? Sivertsen fortsetter: «Det kan være miljøet eller faktorer i miljøet rundt den personen man kanskje bør gjøre noe med. Er det for eksempel tilstrekkelig med kunnskap rundt vedkommende?»

«Videre anbefaler vi at kursdeltakeren har med seg en støtteperson. Ikke på hver kursøkt, men i alle fall på den første og den siste kursøkten. Det kan være noen fra miljøet som kan la seg informere om prinsippene i kurset, og som kan følge opp ved behov. Det er jo slik med dette kurset at det er hjemmeoppgaver mellom hver gang, og da kan det være fint å ha noen å gjøre de hjemmeoppgavene sammen med, samtidig som man kan få påminnelser og diskutere det man har lært, sammen med noen. Det er fint om det er en person man har et godt forhold til, som man stoler på, og da er det ofte primærkontakt eller en annen fagperson man har tillit til, en aktuell kandidat til den oppgaven», avslutter Sivertsen før hun beskriver formål og innhold i bokas første del grundigere.

«Målet vårt er å lage et likeverdig tilbud til personer med utviklingshemming som til personer uten utviklingshemming som har utfordringer med å mestre sinnet sitt. Vi sier noe om hva som særpreger det å ha en utviklingshemming med tanke på kognitive vansker og hvordan dette påvirker blant annet evnen til å regulere følelser. Forståelse av funksjonsnivå vil også gi mening i hvorfor sinne blir en måte å håndtere vanskelige situasjoner og følelser på. Det å forstå at vansker med emosjonsregulering hos personer med utviklingshemming er naturlig fra deres ståsted, er kjempeviktig å ha med seg som kursleder. Kognitiv terapi er den grunnleggende teorien i kurset. Vi gir en beskrivelse av det som terapeutisk tilnærming og hvorfor vi mener det er en fornuftig måte å jobbe med temaet sinne på. Kognitiv terapi handler om å forstå og gjenkjenne egne tanker og følelser, ikke bare å regulere adferd. Vår erfaring er at denne strukturerte måten er noe mange liker godt. Ved bruk av kognitiv terapi ligger mye av motivasjonen for å endre tenkemåte og væremåte i en større forståelse av sammenhenger, for eksempel mellom tanker og følelser. Vi sier også noe om samtaleterapi og personer med utviklingshemming, og vi sier noe om utviklingshemming og sårbarhet. Andre forhold vi bør være oppmerksomme på, som vi også nevner, er omgivelsene: Stilles det for høye krav? Er personen mye alene? Opplever vedkommende misforståelser? Mangel på kommunikasjonsferdigheter kan være veldig frustrerende. Kanskje er det lite rom for selvbestemmelse, og kanskje er det også behov for tilrettelegging og kompensering i miljøet når man forventer endring gjennom et sånt kurs. Det er viktig at ikke alt ansvaret for endring hviler på kursdeltaker, men at det ses i en større sammenheng, i en kontekst. Derfor sier vi også noe om miljøterapi, og vi sier noe om hvordan vi kan tilpasse et sinnemestringskurs til personer med utviklingshemming».

Foto: Enrico Strocchi, Flickr (CC: BY SA 2.0)Gjennomføring
Waagsbø forklarer hvilke pedagogiske vurderinger som ligger til grunn for hvordan kurset er satt sammen, og hvorfor de anbefaler at man følger den rekkefølgen de har lagt. «Kurset består av elleve timer, og vi anbefaler å følge den oppsatte rekkefølgen i boka. Det er viktig at kurslederen ikke hopper rett inn på tiltak og nye strategier, men sørger for å følge den oppsatte rekkefølgen. Årsaken til dette er at man skal sørge for at kursdeltakeren får selvinnsikt og selvforståelse for å bli mer motivert og gjøre det lettere å endre tenkeog væremåten. Hver time innledes med en teoretisk underbygning til kursleder. Det er for å sette valg av tema i timen i en teoretisk sammenheng. Det er viktig at kursleder vet hvorfor de anbefalte øvelsene bør gjøres. Kursleder får mye hjelp gjennom forslag til hvordan man kan få fram nye tanker og refleksjoner hos deltakerne. De fås kanskje gjennom spørsmål eller gjennom verktøy fra verktøykassa. Hver time har en fast struktur. Den strukturen er også med på å gi hjelp til kurslederen. Mål for timen er et av punktene som går igjen i hver time. Vi kan se på time 8 og time 9, som handler om grensesetting og selvhevdelse. Der kan målet være å bli kjent med egne grenser eller lære adekvate strategier i møte med grenseoverskridelse. Tiltak er selvfølgelig en kjerne i den strukturen, og da henvises det til verktøy i verktøykassa med vedleggsnummer. Der finner dere hjemmeoppgaver som da følges opp i starten på neste time. Boka inneholder også kasus som er skrevet i jeg-form. Disse kan deltakeren følge fra begynnelsen av boka til slutten, hvis man ønsker inspirasjon eller eksempler, eller som kursleder bruker det som en veileder for egen del. Kurset munner ut i en risikoplan eller en slags oversikt, og den oversikten er utarbeidet av kursleder og kursdeltaker sammen. Det skal være et dynamisk hjelpemiddel til miljøet for å forebygge og som kan brukes av deltakeren selv».

Modulene
Waagsbø gjennomgår så modulene: «Vi anbefaler at time 1 brukes til å bygge opp relasjonen. Da er vi opptatt av andre ting enn sinne. Det å ha samtale i seg selv er en svært viktig del av et sånt kurs. Det å vise at man tar på alvor, ikke er oppdragende og dømmende, har stor betydning for kursdeltakeren. Så starter vi også med å vise deltakeren en mappe der han/hun kan sette inn verktøyene som blir brukt gjennom hele kurset. I time 2 handler det om egne følelser. Da er det snakk om å prøve å hjelpe til med å identifisere følelser og skille følelser fra hverandre. Vi ser på kropp og følelser og hvordan følelsene virker på oss. Vi kan for eksempel bruke ansiktsuttrykk fra verktøykassa og snakke rundt det».

Hun fortsetter med å forklare hvordan de i time 3 jobber med sinne. «Det handler om hva som skjer når du blir sint og å forstå rasjonalet i det som skjer. Da bruker vi et oppsett som går gjennom hele kurset.

Det er tatt ut fra de kognitivterapeutiske prinsippene hvor vi analyserer en episode gjennom å skrive opp situasjonen, tanken man får i situasjonen, følelsen man får av tanken, og handlingen man får etter å ha følt det man har følt. I fjerde time forsker vi mer på eget sinne, og da bruker vi hele tiden denne rekken jeg nettopp nevnte. Hvordan reagerer akkurat du, og hvorfor? Det å bli bevisst egne reaksjoner og automatiske prosesser. Da kan vi vise verktøy av V-11, som er en tegning av et helt menneske. Så kan kursdeltakeren peke ut hvor i kroppen den følelsen er. «Hvilke situasjoner gjør meg sint?» er femte time. Da handler det om å lære å gjenkjenne hva som setter i gang sinnetanker og sinnereaksjoner. Er det noe som kan endres på? Hvordan kan tilstanden din påvirke humør og følelsessvingninger? Kan for eksempel sult eller trøtthet påvirke om man er mer irritabel og utsatt for å bli sint? Og til det har vi et forslag til spørsmål i verktøykassa. Vi har også historier om andre som er sinte, som kan brukes og reflekteres rundt. I time 6 handler det om tankens påvirkning. Hva man har opplevd i livet, og hva man sier til og tenker om seg selv, styrer tolkningene våre. Det styrer tolkningen av andre og av situasjoner. Utfordringen blir å se på hvor sann en sånn tolkning er. Er dette en sannhet? Er det noe som kan utforskes? Til det kan vi bruke tankebobler, eller vi kan vise et femkolonnes sinneskjema, som vi også har i verktøykassa».

Mens timene 1–6 har handlet om egne følelser, handler time 7 om å ta andres perspektiv. Waagsbø forklarer hvorfor de mener rollespill spesielt hensiktsmessig å bruke til dette: «Rollespill er noe som virkelig kan sette i gang nye holdninger og nye tanker og nye opplevelser, og som utfordrer deltakeren. Time 8 heter grensesetting. Da øver vi på å kjenne etter og forstå oss selv og respektere oss selv. Til det kan man bruke øvelser, praktiske øvelser som man finner i verktøykassa, eller man kan jobbe med en pedagogisk sol og ha en samtale rundt. Time 9 dreier seg om selvhevdelse, det å ta vare på seg selv, uttrykke egne behov og meninger på en adekvat måte. Time 10 har fokus på mestring av sinne i fortsettelsen. Da ser vi på hvordan vi kan jobbe videre med det etter kurset. Da samler man opp all kunnskap som har kommet fram om en selv gjennom kurset, og så skriver man en oversikt som skal være til hjelp for miljøet og for en selv. Time 11 er en oppsummering av kurset, og der forventer vi at støttepersonen er med i timen. Man samler opp det man har fått kunnskap om gjennom hele kurset, ser på oversikten som er laget, og ser fremover på hvordan man kan bruke den oversikten. Så får kursdeltakeren et kursbevis».

Boken kan kjøpes på Be-NI forlag, se be-ni.no.