Positiv atferdsstøtte for en elev på videregående skole

Tekst: Mette Ulvestad Talleraas, spesialpedagog v/ Habiliteringstjenesten for barn og ungdom, Helse Bergen

Innledning
Atferd som utfordrer kan utvikle seg i en kontekst av en livsstil som mangler livskvaliteter som andre mennesker tar for gitt. Det kan dreie seg om vennskap med andre, deltakelse i ulike aktiviteter, deltakelse i samfunnet generelt, selvbestemmelse og det å ha kontroll over eget liv (Lucyshyn et al., 2002). Atferd som utfordrer fører ofte til reduksjon av livskvalitet både hos personen selv og nærpersoner. Personen kan oppleve å få færre naturlige læringsmuligheter og å bli isolert fra andre familiemedlemmer og samfunnet generelt. Familien kan bli sosialt isolert, oppleve lite involvering i samfunnet og mye stress (Lucyshyn et al., 2002).

Positiv atferdsstøtte (PAS) er et multikomponent rammeverk (LaVigna & Willis, 1996) som benyttes for å bistå personer med funksjonsnedsettelser i å oppnå meningsfulle liv og sikre aktiv deltakelse i samfunnet. PAS har som verdigrunnlag å fokusere på økt livskvalitet og helheten rundt tjenestemottaker og alle involverte. PAS har sin faglige forankring i kunnskapsbaserte metoder med hovedfokus på atferdsanalyse, men åpner for andre tilnærminger som ikke bryter med PAS tankegangen (Gore et al., 2013). PAS bygger på humanistiske verdier der hovedmålet er å bedre livskvaliteten for mennesker, mens reduksjon av atferd som utfordrer er en sekundær gevinst (Gore et al., 2013). I PAS jobber en etter proaktive og passive metoder og tar avstand fra aversive metoder (Lucyshyn et al., 2002).

Atferdsutfordringer avspeiler ofte en dårlig tilpasning mellom personen behov, karakteristika og forventninger og personens miljø. Det kan derfor være behov for å endre det økologiske miljøet som innbefatter personens fysiske, mellommenneskelige og tiltaksmessige miljø (LaVigna & Willis, 1996). Fox et al. (2003) sier man kan ha stor effekt av universelle støttestrategier som ikke griper direkte inn i et menneskes liv, men opererer på miljøet rundt. Ved å tilrettelegge miljøet slik at det møter personens behov vil personen oppleve mer kontroll over situasjonen. Når en er trygg og har kontroll så vil en og kunne bli bedre i stand til å ta egne valg (Helsedirektoratet, 2015).

SPELL er et akronym for de fem nøkkelområder struktur, positiv tilnærming og forventning, empati, lav affektiv tilnærming, og lenker. SPELL er en personsentrert tilnærming spesielt rettet mot mennesker med autismediagnoser for å skape et autismevennlig miljø. SPELL prinsippene har blitt identifisert som viktige elementer for å skreddersy omgivelser og å møte spesifikke behov en person har (Eskeland og Mikkelsen, 2022).

Aktiv støtte er basert på tanken om å fremme muligheter og nok støtte så alle kan oppleve deltakelse i meningsfulle aktiviteter og relasjoner uavhengig av funksjonsevne (Berge, 2022). Det er fire kjernekomponenter i denne relasjonsbyggingen. Hvert øyeblikk har sin mulighet og sitt potensial for læring og opplevelse. Tilrettelegging kan skje med lite og ofte bistand. Hjelpen må tilpasses personen i situasjonen og personalet må legge opp til maksimering av valg og kontroll.

Denne artikkelen presenterer en studie hvor en ser på hvordan økt livskvalitet kan bidra til å redusere atferd som utfordrer.

Eleven i studien har de siste årene hatt en økning i utfordrende atferd i form av å blotte brystene sine, samt å utagere mot personalet når hun blir bedt om å ta ned genseren. Dette har ført til at både eleven og personer rundt henne har blitt mer isolert. Det siste året på ungdomsskolen har eleven tilbrakt mesteparten av tiden alene på et grupperom sammen med en voksen. Eleven har ikke deltatt på aktiviteter utenfor skolen sitt område og har dermed gått glipp av mange naturlige læringssituasjoner. Atferden har spredd seg til hjemmesituasjonen og foreldrene opplever det som vanskelig å ta jenten med seg ut av huset da de opplever det som nedverdigende at hun blotter brystene sine. Atferden fører og til at yngre søsken ikke ønsker å ta med seg venner hjem av samme grunn. På avlastningen er eleven ofte på rommet sitt hvor hun tilbringer mesteparten av tiden i sengen. Eleven har de siste årene hatt færre og færre aktiviteter hun deltar i. På barneskolen var eleven en aktiv og sosial jente som deltok på mange ulike aktiviteter.

Foto: Sylvia Asaasen, Flickr (CC: BY-ND-2.0)

METODE
Presentasjon av deltaker og setting
Deltaker er en 16 år gammel jente som er diagnostisert med alvorlig utviklingshemming og autisme. Hun går nå 1. klasse på en videregående skole i en forsterket avdeling. Det beskrives fra tidligere rapporter at årene på ungdomskolen var svært vanskelig for henne. Eleven viser utfordrende atferd i form av å blotte brystene sine. Når hun blir bedt om å ta ned genseren kan atferden bli mer intens ved at hun går tett på personalet. Hun fremstår da som urolig og kan utagere mot personalet i form av å knipe eller slå.

Eleven beskrives som en blid og sosial jente. Hun er motorisk sterk. Hun liker godt å være ute og gå på tur i skog og mark. Hun liker å delta i matlaging, høre på musikk og danse. Eleven har ikke verbal tale. Hun har tidligere benyttet en del tegn i kommunikasjon, men gjør det i mindre grad nå. Hun viser at hun forstår enkle setninger ved at hun kan følge enkle instruksjoner. Hun viser forståelse for en del symboler og tegn. Eleven bor sammen med mor, far og 2 yngre søsken. Familien har lite nettverk rundt seg. Eleven er 30 % på avlastning. Familien står på venteliste for økt avlastning.

Normativ vurdering
Det kan være grunn til å sette inn tiltak når brukeren eller andre oppfatter noe som viktig og bruker ikke klarer eller vil gjøre noe med det selv (Løkke & Salthe, 2012). I forhold til denne eleven så opplever både hjem, skole og avlastning at elevens livskvalitet forringes av atferden hennes. Selv om eleven ikke kan utrykke seg verbalt om hvordan hun opplever situasjonen, så ser en at atferden begrenser henne i å delta på meningsfylte aktiviteter hun tidligere har vist glede i å delta på. En kan derfor anta at eleven også selv opplever å ikke ha det bra. Atferden hun fremviser har ført til at hun har blitt mer isolert og fått færre læringsmuligheter og færre muligheter for sosial samhandling med andre. En opplever at en har kommet inn i en ond sirkel som er vanskelig å snu. Atferden fører til begrensninger i forhold til aktiviteter og samhandling, samtidig som en tenker at atferden kan skyldes mangel på aktiviteter, samhandling og meningsfull hverdag. Familiens livskvalitet forringes også da elevens atferd har ført til at familien har blitt mer isolert. Familien har ikke kunnet delta i aktiviteter utenfor hjemmet da de opplever hennes atferd som sosialt nedverdigende. Søsken har ikke kunnet ta med seg venner hjem av samme grunn. En tenker derfor at det er grunn til å sette inn tiltak.

Avhengig variabel, registrering av denne og mål for deltaker
Avhengig variabel blir i denne studien definert som blotting av bryster. Denne atferden kan noen ganger eskalere og føre til utagering mot personal når hun blir bedt om å ta ned genser. Atferden kan operasjonaliseres i to målatferder. Disse defineres på følgende måte: MA1: Løfter genser og blotter brystene. MA2: utagerer fysisk mot personal i form av slag og kniping. Målatferdene kan komme til varierende tider og under ulike foranledninger. Baselinedata, i form av en forekomst registrering, ble innhentet på slutten av ungdomsskolen. Tiltakene ble iverksatt ved oppstart på videregående skole.

Målet med tiltakene er å oppnå en reduksjon av de to målatferdene. En forventet fremtidig tilstand blir definert som økt livskvalitet for eleven og hennes interessenter, da dagens situasjon forhindrer henne i meningsfulle aktiviteter og gode opplevelser.

Gjennomføring og resultater av utvidet funksjonell analyse
Det ble gjennomført indirekte og deskriptive funksjonelle analyser samt en Scatterplot (Touchette et al., 1985), for ytterligere å avdekke mønster for faktorer som kunne foranledige målatferdene. I forhold til indirekte analyser ble blant annet funksjonell analyse intervju benyttet (O’Neill et al., 1997). For å avdekke motiverende faktorer som opprettholdt problematferden benyttet en MAS ­ Motivation Assesment Scale (Durand 1990). Det ble foretatt strukturerte samtaler med nærpersoner og personell på skole og avlastning. Målsettingen var å få vite mest mulig om eleven både i forhold til historie, interesser, preferanser, styrker og svakheter. Det ble også satt fokus på nærpersoners og personalets ønsker og behov.

Det ble gjennomført deskriptive analyser i form av FAK skjema. En beskriver da foranledninger, handlinger og konsekvenser fortløpende. Kartleggingen tyder på at den utfordrende atferden eleven utviser er flerfunksjonell. Atferden ser ut til å være svært effektiv for å unnvike krav og oppnå oppmerksomhet og materielle goder. Eleven har begrensede kommunikative ferdigheter og bruker i hovedsak kroppsspråk til å gjøre seg forstått, noe som kan gjøre det vanskelig for de rundt å forstå hva hun kommuniserer i ulike sammenhenger

Kartleggingen indikerer at rammene rundt eleven ikke er optimale og autismevennlige. Deriblant kan nevnes manglende struktur og forutsigbarhet, et stort antall personal å forholde seg til, manglende kompetanse og forståelse for elevens utfordringer blant flere av personalet, samt mindre egnende lokaler. Kartlegging tyder på at eleven på tidspunktet for undersøkelsene har relativ liten deltakelse i meningsfulle aktiviteter og positive opplevelser i hverdagen. Hennes utfordrende atferd gjør at hun tidvis har stort behov for skjerming for å hindre sosialt fornedrende atferd og dette har begrenset muligheten utenfor hjemmet, klasserommet og rommet på avlastningen. Det er rimelig å anta at dette kan medføre lite medbestemmelse/selvbestemmelse og kontroll over eget liv, noe som kan påvirke hennes livskvalitet negativt.

Uavhengig variabel
Det ble i siste halvdel av 10. klasse gjennomført samarbeidsmøter mellom ungdomsskolen, avlastning og den nye skolen eleven skulle starte på. Den nye skolen var derfor kjent med elevens utfordringer og kunne ta hensyn til dette når en planla hvilke grupper eleven skulle inn i, hvilke lokaler på skolen som var egnet og hvilke personalressurser som skulle settes inn. Den nye skolen var aktivt med i utformingen av tiltak.

Foto: Angelo Brathot, Flickr (PD)

Følgende tiltak ble valgt:
Tiltak 1: Opplæring av personalet, samt samarbeid mellom de ulike arenaene
Selv om personalet har god kompetanse og gode holdninger ble det likevel satt fokus på heving av kompetanse, samt etiske refleksjoner i forhold til å forstå elevens situasjon og utfordringer. Personalet fikk innføring i rammeverket Positiv atferdsstøtte inkludert Aktiv støtte og SPELL. Dette ble gjennomgått på en fagdag med personalet helt i starten av skoleåret. Det ble videre gjennomført ukentlige refleksjonsmøter hvor en hadde fokus på verdier og holdninger hos personalet. En så at det å benytte FAK analyser som utgangspunkt for refleksjon og drøftinger bidro til at personalet ble mer bevisstgjort sin egen rolle i samspillet med eleven. I forhold til prinsippene i Aktiv støtte og SPELL, ble det laget skriftlige planer knyttet til hvordan dette skulle arbeides med i praksis. Det ble også gjennomført samarbeidsmøter mellom skole og avlastning annenhver uke, for å sikre lik praksis på de ulike stedene eleven oppholdt seg.

Tiltak 2: Tilrettelegging av det fysiske miljøet
Det ble bestemt at eleven skulle være i en liten gruppe som holdt til i et lokale ved siden av selve skolebygget. Lokalet var mer skjermet og det var dermed ikke et like stort behov for å fysisk skjerme henne når hun blottet brystene. Lokalet bestod av et allrom, kjøkken, bad og et eget grupperom for eleven. Eleven hadde nå muligheten til å være sammen med et få antall andre elever, men samtidig ha mulighet til å trekke seg tilbake når hun fikk behov for det. Eleven kunne i perioder rundt menstruasjon være ekstra sensitiv for lyder og andre stimuli i omgivelsene, og trengte da mer ro enn ellers. Eleven kunne og ha netter hvor hun hadde sovet dårlig, og det var da godt for henne å kunne ta seg små pauser på sofaen hun hadde på grupperommet sitt.

Tiltak 3: Fokus på å skape gode relasjoner
Det ble valgt en liten, fast og stabil personalgruppe for å lettere forene praksis og få bedre flyt i kommunikasjonen. Personalet hadde erfaring med andre elever med samme diagnose og lignende utfordringer. Det ble lagt vekt på skape gode relasjoner mellom personalet og eleven. Personalet var lydhøre for elevens behov og ønsker samt viste engasjement i forhold til det eleven var opptatt av. I tillegg ble det benyttet non­kontingent forsterkning (Cooper et al., 2020) i form av positiv oppmerksom ved å benytte for eksempel «high five» (noe hun likte) jevnlig gjennom hele dagen.

Tiltak 3: Struktur og støtte
En hadde fokus på å gjøre dagen mest mulig oversiktlig og forutsigbar for eleven. Visuelle dagsplaner og handlingsrekker ble tatt i bruk fra dag en for å synliggjøre hva som skulle skje. En skulle prøve, i den grad det var mulig, å involvere henne i oppsettet av dagsplan. Eleven startet dagen med å gjennomgå planen sin sammen med en av personalet. Dette var en trygghet for henne. Hun søkte selv mot planen når hun virket stresset og var usikker på hva som skulle skje.

Tiltak 4: Deltakelse i meningsfylte aktiviteter og valgmuligheter
På grunn av at den nye skolen lå mer skjermet til enn den gamle så hadde en mer muligheter til å ta med eleven ut, uten å tenke på skjerming i forhold til at atferden kunne være sosial nedverdigende for eleven. Det ble tilrettelagt for aktiviteter ute i friluft, som turer i skog og mark og matlaging ute. Eleven deltok også på inne aktiviteter som musikk, dans og matlaging. De andre elevene i gruppen reagerte ikke på at eleven blottet brystene sine, atferden hennes ble derfor ikke en begrensning for hvilke aktiviteter hun kunne delta i. Prinsippene i Aktiv støtte var styrende for kelse. En kartla jevnlig på hvilken måte eleven kunne delta i ulike aktiviteter, hvilke støtte hun hadde behov for, hvordan en skulle tilrettelegge og introdusere nye aktiviteter for henne, hvordan hun kunne kommuniserer behov og hvordan en kunne tilrettelegge for at hun kunne ta egne valg.

Tiltak 5: Kommunikasjon
Eleven hadde på barneskolen benyttet mye tegn til tale i sin kommunikasjon. På ungdomskolen hadde dette blitt redusert da personalet som var sammen med henne brukte det i liten grad. Den nye personalgruppen hadde god kompetanse i tegn til tale og dette ble nå systematisk brukt i kommunikasjon med eleven. Det ble også benyttet symboler i form av dagtavler, handlingsrekker, tematavler og enkeltsymboler. Denne forståelsen om at hun skulle få mulighet til å kommunisere med ansatte, andre elever og nærpersoner fikk frem relasjonens og kontekstens betydning for kommunikasjon og behovet for komplementære ferdigheter.

Tiltak 6: Ivaretakelse av foresatte og søsken
Både foresatte og søsken fikk tilbud om støttesamtaler hos psykolog ved Habiliteringstjenesten, noe de opplevde som positivt. Foresatte fikk hjelp av sosionom i forhold til søknad om mer avlasting, samt hjelp til å få oversikt over hvilke støtteordninger som fantes.

Tiltak 7: Når målatferden forekom
Det ble også utarbeidet prosedyrer for hvordan en skulle møte henne dersom målatferden forekom. Når hun blottet brystene så gjorde en minst mulig nummer ut av dette og prøvde å ikke gi henne oppmerksomhet på slik atferd. Personalet skulle praktisere en lavaffektiv tilnærming når hun viste tegn til uro. En skulle være dempet i sitt kroppsspråk og vise omsorg. For eksempel kunne det være å gi mer rom og tid for ikke å aktivere henne ytterligere. Det kunne være å myndiggjøre henne i en konfliktsituasjon ved at hun fikk muligheten til å komme ut av konflikten med æren i behold, og slik bidra til økt opplevelse av kontroll over eget liv.

Foto: Don Miller, Flickr (CC: BY-2.0)

Evalueringsdesign, reliabilitet og tiltaksintegritet
Det ble i denne studien brukt en AB design med en baseline og en tiltaksfase. En AB design regnes som et svakt forskningsdesign, da en i liten grad har kontroll på hvilke faktorer som virker inn på en eventuell atferdsendring (Eikeseth & Svartdal 2017). Tiltakene ble iverksatt samtidig, og det kan derfor være utfordrende å skille effekten mellom hvert tiltak. I tillegg gikk det noe tid mellom baselineregistrering og evaluering (sommerferie og oppstart ny skole). En kan dermed ikke være sikker på at det ikke er andre faktorer enn de beskrevne tiltakene som har ført til endring.

For å sikre korrekt og nøyaktig datainnsamling fikk personalet grundig opplæring i registrering av hendelser i FAK­skjemaet. Det ble brukt mye tid på å øke fagkunnskap og forståelse i personalgruppen. Dette førte til et godt samarbeid med mange gode faglige diskusjoner, innspill og stort engasjement blant personalet.

Resultater
Baseline ble satt på bakgrunn av registrering i 2 uker, og den var nokså stabil. MA1 var den hyppigste atferden og forekom 17–22 ganger pr. dag. MA2 forekom ikke like ofte, den forekom mellom 1–3 ganger daglig under baselineregistreringen.

Resultatene etter tiltak viser en signifikant nedgang i begge målatferdene. Resultater etter halvannen måned på ny skole viser at MA1 forekommer fra 0­2 ganger daglig, og MA2 har ikke forekommet etter oppstart på ny skole.

Figur 1: Antall forekomst av måladferd 1

Figur 2: Antall forekomst av måladferd 2

Diskusjon
Funnene gjort i dette tiltaksarbeidet gir en sterk indikasjon om at en tilnærming basert på PAS kan redusere atferd som utfordrer hos en elev med utviklingshemming og autisme. Resultatene viser at ved å sette i gang flere proaktive tiltak samtidig for å øke livskvaliteten til eleven har den utfordrende atferden blitt signifikant redusert.

Foto: James Mann, Flickr (CC: BY-2.0)

Kartleggingen viste at elevens hverdag på den gamle skolen var preget av lite meningsfulle aktiviteter. Eleven var mye isolert på et grupperom. Flere av personalet hadde gitt uttrykk av at de ikke ønsket å være sammen med eleven da de opplevde det som krevende. Det hadde derfor blitt satt inn et større team rundt henne i tillegg til at det ofte ble benyttet vikarer. Dette førte igjen til en svært uforutsigbar og utrygg hverdag. Det er rimelig å anta at grunnleggende verdier for livskvalitet som deltakelse i meningsfulle aktiviteter, verdsatt sosial rolle, gode relasjoner, selvbestemmelse og valgmuligheter var fraværende i elevens hverdag.

teleggingen av det fysiske miljøet gjorde at en ikke i like stor grad måtte ta hensyn til det å skjerme eleven når hun blottet brystene sine. Eleven fikk tilgang til flere meningsfulle aktiviteter tilpasset mengde og nivå, både inne og ute i nærmiljøet. Ved at en gjennomførte en grundig kartlegging av elevens historie og interesser fikk en oversikt over hvilke aktiviteter eleven hadde deltatt på og vist interesse for tidligere. Dette gjorde at en traff godt i valg av aktiviteter på den nye skolen.

Eleven fikk også mulighet til å delta i aktiviteter sammen med en liten gruppe med andre elever, på den måten fikk hun oppleve tilhørighet og vennskap.

Ved å tilrettelegge for god struktur og forutsigbarhet ved bruk av dagtavle fikk eleven mer oversikt over hva som skulle skje. Eleven søkte selv til dagtavlen sin og viste initiativ til å delta når en planla dagen sammen med henne. Ved å involvere eleven i oppsettet av dagsplanen sin ga en henne mulighet til å påvirke hverdagen sin ved å gi henne valg hun kunne mestre. Dette bidro til at hun opplevde mer selvbestemmelse.

Gjennom et lite team, faste og stabile voksne som hadde kunnskap om diagnose og utfordringer, samt med gode holdninger, viste empati og møtte henne med en lavaffektiv tilnærming når ting ble vanskelig, opplevde hun omsorg og det å ha betydningsfulle voksne i nettverket sitt. Dette er i tråd med det LaVigna og Willis (1996) peker på når de snakker om behovet for endring av det økologiske miljøet.

Ved å ha fokus på kommunikasjon ga en henne et redskap til å formidle behov på en mer hensiktsmessig måte enn ved å vise utfordrende atferd. En så tydelig en økning i bruk av tegn til tale hos eleven etter kort tid. Tegnet for pause ble raskt innøvd slik at eleven kunne be om pause når hun hadde behov for det. Eleven opplevde å bli verdsatt og forstått av de rundt seg. Identifisering av effektive kommunikasjonsmåter er i kjernen av PAS (Lucyshyn et al., 2002, s. 3–23). Ved at personen vil få et mer adekvat kommunikasjonsrepertoar vil det styrke muligheten for å formidle egne ønsker og behov, og slik kunne påvirke sine omgivelser på en mer hensiktsmessig måte, noe som styrker muligheten for reell selvbestemmelse, og sannsynligvis øker personens mestringsopplevelse og kontroll over eget liv.

Både foresatte og personalet på skole og avlastningen beskriver nå henne som en «ny» jente som viser mye glede og trivsel, noe som taler for at hun selv også opplever å ha det bra. Nærpersoner og personale rapporter også om økt livskvalitet. Å se at jenta har det bedre er en «glede» i seg selv. Men det rapporteres også om en økning av livskvalitet utover det. Nærpersoner er ikke like isolerte som tidligere, de kan nå ta med seg jenta ut av huset og delta i aktiviteter i lokalmiljøet. Personalet på avlastningen og skolen opplever det som kjekt og givende å være sammen med henne. De opplever en større trygghet i forhold til yrkesutførelsen ved en bedret kompetanse og forståelse for jentas behov.

Denne studien støttes av funn og resultater utført av flere andre for eksempel Saville et al. (2016) som gjennomførte en studie i forhold til en ni år gammel gutt med alvorlig utviklingshemming og ASD. Guttens viste mye utfordrende atferd og var nesten ikke engasjert i meningsfulle aktiviteter. Ved å iverksette multikomponente intervensjoner som påfyll av aktiviteter, opplæring i ulike ferdigheter og mestringsstrategier, struktur i form av visuelle hjelpemidler, gradvis eksponering mot utfordrende kontekster, i tillegg til medisinering, ble den utfordrende atferden signifikant redusert. Guttens kommunikative ferdigheter økte betraktelig og han var aktivt og regelmessig engasjert i en rekke aktiviteter i nærmiljøet. Studien konkluderte med at både gutten og familien fikk økt livskvalitet.

Denne studien er i tråd med andre studier (eks. Fox mfl. 2003; Dunlap, et al., 2010; LaVigna og Willis, 2022) som viser at PAS rammeverket forbedrer livskvalitet, men også gir reduksjon av adferd som utfordrer. Dette bygger opp under påstanden om at PAS er den mest effektive og sosialt valide tilnærming for å redusere atferd som utfordrer (NICE guidelines, 2015). Avslutning Ved å benytte PAS som rammeverk rundt eleven har en bidratt til økt livskvalitet både hos eleven og nærpersoner. Gevinsten har vært reduksjon av utfordrende atferd. En PAS plan må sees på i et livsløpsperspektiv og i det videre arbeidet vil det være avgjørende at en har gode oppfølgingsplaner, og tett samarbeid mellom alle involverte. Suksessfaktorer for de som lykkes med implementering av PAS over tid skyldes faktorer som at ledelsen støtter opp og at en har forankret PAS som en måte å tenke og arbeide på (Pinkelman et al., 2015).

Referanser

• Berge, U. (2022). Aktiv støtte. I S.Haugland, U. Berge, A. Gjermestad, K. Høyum & J.A. Løkke (Red.), Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid (s.63–78). Universitetsforlaget.
• Cooper, J., Heron, T. & Heward, W. (2020). Applied behavior analysis (3rd edition). Harlow: Pearson.
• Dunlap, G., Carr, E.G., Horner, R.H., Koegel, R.L., Sailor, W., Clarke, C., Koegel, L.K., Albin, R.W., Vaughn, B.J., McLaughlin, D.M., Mullen, K., Todd, A.W., Newton, J.S., Lucychyn, J., Griggs, P., Bohanon,H., Choi, J.H., Vismara, L. & Buscbacher, P. (2010) A descriptive multiyear examination of positive behavior support. Behavioral Disorders. 35(4), 259–279.
• Durand, V. M. (1990). Severe behavior problems. A functional communication training approach. New York: The Guilford Press. Norsk utgave 1997: Funksjonell kommunikasjonstrening (overs. av Per Harald Pettersen). Nærbø: Haugtussa forlag.
• Eikeseth, S., & Svartdal, F. (2017). Anvendt atferdsanalyse: Teori og praksis (2. utgave, 4.opplag). Oslo: Gyldendal akademisk.
• Eskeland, L.P. & Mikkelsen, E. (2022). SPELL. I S.Haugland, U.Berge, A. Gjermestad, K. Høyum & J. A. Løkke (Red.), Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid (s.82–95) Universitetsforlaget.
• Fox, L., Dunlap, G., Hemmeter, M. L., Joseph, G. E., & Strain, P. S. (2003). The teaching pyramid: A model for supporting social competence and preventing challenging behavior in young children. Young Children, (July), 48–52.
• Gore, N.J., McGill, P., Toogood, S., Allen, D., Hughes, J.C., Baker, P., & Denne L.D (2013) Definition and scope for positive behavioural support. Journal of Positive Behavioural Support, 3(2), 14–23.
• Helsedirektoratet (2015). Rundskriv IS­10. Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Lov av 24. juni. 2011 nr. 30 om kommunale helse­ og omsorgstjenester kapittel 9.
• LaVigna, G.W. & Willis, T.J. (1996). Utfordrende atferd: en modell for overvinnelse av hindringer til lokalmiljøene. (S.C. Thorvaldsen, Overs.). Institute for Applied Behavioral Analysis Los Angeles, CA, USA.
• LaVigna, G. W., Hughes, E. C., Potter, G., Spicer, M., Hume, L., Willis, T. J., & Huerta, E. (2022). Needed independent and dependent variables in multi­element behavior support plans addressing severe behavior problems. Perspectives on Behavior Science, 1–24.
• Lucyshyn, J.M., Horner, R.H., Dunlap, G., Albin, R.W., & Kathy, R.B. (2002) Positive behavior support with families. I Lucyshyn, J.M. (Red.), Families and positive behavior support (s. 3–23). Brookes.
• Løkke, J.A. & Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 39 (1), 17–32.
• McDonnell, A. A. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektiv tilnærming. Oslo: Universitetsforlaget AS.
• National Institute for health and Care Exellence (2015).Challenging behavior and learning disabilities:prevention and intervention for people with learning disabilities whose behavior challenges. (NICE Guideline 11) Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng11
• O’Neill, R. E., Horner, R. H., Albin, R. W., Sprague, J. R., Storey, K. & Newton, J. S. (1997). Functional assessment and program development for problem behavior. Pacific Grove: Brooks/Cole.
• Pinkelman, S. E., McIntosh, K., Rasplica, C. K., Berg, T., & Strickland­Cohen, M. K. (2015). Perceived enablers and barriers related to sustainability of school­wide positive behavioral interventions and supports. Behavioral Disorders, 40(3), 171–183.
• Saville, M., Cooper, p., Coleman, S., O'Regan, D., McWade, P., & Toogood, S. (2016). Providing positive behavioural support services: quality of life and challenging behaviour outcomes for a nine­year­old child with autistic spectrum condition and severe intellectual disability. BILD, International Journal of Positive Behavioural Support, 6(2), 28–38.
• Touchette, P. E., MacDonald, R. F., & Langer, S. N. (1985). A scatter plot for identifying stimulus control of problem behavior. Journal of Applied Behavior Analysis 18, 343–351.

Last ned artikkelen som PDF.