Ledelses­forskriften – til bry eller en strategi for kvalitet og pasientsikkerhet?

Tekst: Jarle Eknes

Godt nok er ikke alltid godt nok. Hvis dere styrer etter godt nok, vil dere regelmessig komme til å levere tjenester og gjøre ting som ikke er godt nok. Alle mennesker gjør feil, det gjør dere og det gjør jeg, og det må vi ta høyde for. Så godt nok er ikke godt nok, dere må legge listen litt høyere.

Reglene som er gitt oss gjennom lov og forskrift, er gitt fordi de skal være til hjelp. De er gitt oss fordi de er fornuftige, de er gitt oss fordi de skal legge en standard som vi vil at våre medmennesker, de som trenger den ene eller den andre typen tjenesten, faktisk skal få. Det skal være en viss standard på tjenestenivået.

Medvirkning

Det står i lovverket at vi skal ha medvirkning, vi er opptatte av og vi snakker alle om medvirkning. Min vurdering er at vi strever med å få dette til å bli en verdi, som er integrert, og som ikke bare er noe  mekanisk som vi kan krysse av: Nå har jeg spurt deg, da har du fått medvirke, og så er jeg ferdig med det. Det er ikke slik dette er ment å skulle være. Vi er underveis, men vi er ikke der vi skal være på denne reisen heller.

Med åpne kort

NOU-en som heter «Med åpne kort» er en utredning om hva gjør vi og bør gjøre når det har gått galt i helsetjenesten, hvordan slike hendelser skal følges opp.

Bakgrunnen for utredningen var at to familier hadde mistet unge familiemeldemmer, en sønn i en kneoperasjon og en datter under fødsel, og de hadde ikke trengt å dø. Den ene moren var med i utvalget, og jeg har lyst til å si noe om hvordan hun har virket på meg. Jeg ledet dette utvalget. I begynnelsen tenkte jeg: «Ja ja, vi må jo ha med en bruker, men det er litt forstyrrende.» Da vi avsluttet utredningen og jeg overga denne til Bent Høie, så var det henne jeg takket. For det hun hadde gjort med meg, det hun hadde fått meg til å forstå.  Dette handler dypest sett om hvilken respekt vi klarer å ha for våre medmennesker.

Høre etter

Ida ble flyttet 17 ganger på et og et halvt år. Ingen tiltak hjalp, ting ble bare verre og verre. Hun  satte fyr på hus, hun truet tilsatte, hun var veldig farlig. Det ble brukt mye tvang, og vi (fylkesmannen) hadde behandlet over 100 tvangsvedtak på henne. Når vi gikk gjennom journaler var det slik at det i dokumenter fra kommuner, fire helseforetak, barnevernsinstitusjoner og barnevernstjenesten sto: «Jeg vil veldig gjerne være i Hagesundsområdet». Alle steder sto det, men ingen hadde spurt hva det betydde, ingen hadde tatt hensyn til det. Da vi snakket med henne spurte jeg: «Hvorfor har du gjort alt dette?» «Fordi jeg trodde at hvis jeg bare ble vanskelig og grusom nok, så ville ingen orke meg, og da fikk jeg komme tilbake til Haugesund.»

Vi som samfunn, vi som offentlige tjenester gjør skade noen ganger hvis vi ikke hører etter. Det kan dere også risikere. Hvis vi ikke stopper opp når vi stadig kommer med nye tiltak som ikke virker, da kan vi bidra til å gjøre livene vanskeligere, og vi gjør det motsatte av det vi egentlig vil. Vi vil hjelpe, men vi har ikke alltid forstått hvordan.

Dette er vanskelig, dette går på holdninger. Dette har ledere et stor ansvar for å gjøre noe med, men vi kan ikke gjøre det alene. Alle må bidra, alle må kjenne på dette i seg selv. Og dette er ikke noe mekanisk. Dette er en holdning, en grunnleggende verdi når vi skal styre tjenestene våre, når dere skal styre de tjenestene dere jobber i, eller utøve dem, hver eneste dag.

Jarle Eknes, daglig leder i Stiftelsen SOR, under konferansemiddagen. Foto: Mikkel Eknes
Forsvarlighet og regler

Forsvarlighetskravet utvikles og fastsettes i det gode fagmiljøet. Det betyr ute hos dere. Dere er forventet å vite når dere er over og under kravet, for dette handler om det faget dere kan, dette handler om det dere har lært, det dere skal gjøre på den arbeidsplassen som dere har.

Forsvarlighet er et begrep som utvikler seg over tid. Alle helsefagene utvikler seg, og tjenestene må tilpasse seg dette hele tiden. Hvis jeg skal si til dere hvordan dere ivaretar forsvarligheten, så kan det sies på veldig mange måter. Én måte å si det på er at det som faller inn under kravet til faglig forsvarlighet er de samme tingene som kommer inn i ledelsesforskriften. Og så er det en ting til som er viktig å huske på, og det er det som står i forarbeidene til helse- og omsorgsloven; forsvarlighetskravet bestemmes ikke bare i fagfeltet, det bestemmes også gjennom allmenngyldige samfunnsetiske normer, som endrer seg over tid. Verdioppfatning endre seg, og da endrer også kravet til faglig forsvarlighet seg.

Dette er egentlig ganske smart laget av våre lovgivere fordi de tar høyde for en dynamisk utvikling. Det å endre lover tar lang tid, mens her har man bakt inn at vi vet at det skjer en utvikling.

Forsvarlighet står altså ikke entydig definert. Det står ikke i loven hvilke tjenester man skal yte til utviklingshemmede i de ulike situasjonene, men det er laget retningslinjer av Helsedirektoratet skal bidra til å legge denne faglige listen, og de lager faglige veiledere og retningslinjer. Mange arbeidsplasser innarbeider dette i sine interne rutiner.

Forsvarlighet stiller krav til hvordan dere er organisert og planlegger tjenestene deres, til hvilket personell dere har, at dere har nok faglig kompetanse, og at dere har kapasitet nok.

Vær konkret

Det er viktig at dere konkretiserer hva det som står i lover, forskrifter og veiledere betyr det der dere jobber. Disse tingene har ingen virkning og betydning hvis dere ikke oversetter dem, og det er ledelsens ansvar.

Det er også viktig å kjenne til kravene, men vår forventning (fylkesmannen) er ikke at dere skal kunne alle lovkravene, men dere skal vite om dem, og lederne deres skal implementere dem i tjenestene.

Medvirkning fra ansatte er veldig viktig. Det er de som jobber nærmest brukerne som ofte har de smarte løsningene. De lederne som ikke lytter til det, de er ikke veldig kloke, og de får ikke alltid med seg de gode rådene og de mulighetene for forbedring som ligger i nettopp å utnytte den kompetansen som øvrige ansatte har.

Risikovurdering

Det er forventning om at dere gjør en risikovurdering. Det er risiko for svikt der hvor dere jobber. Dere må stille spørsmål: Hvor er det ting kan gå galt hos oss, og hva er det mest kritiske? Hva kan vi gjøre for å kompensere hvis og når svikten skjer? Og sannsynligvis skjer det svikt. Det skjer svikt hele tiden og hver eneste dag i tjenestene deres. Det betyr ikke at dere er dårlige eller at ansatte er dårlige, det bare er slik. Det er menneskelig å feile. Og det må man ta høyde for når man bestemmer hvordan man skal organisere, hvordan man skal innrette tjenestene sine, og hvilke tiltak man må sette inn for at ikke svikten skal  gi alvorlige konsekvenser. Det er lederansvaret, men ansatte vet mye om dette, og bør være med i dette.

Tormod Mjaaseth i SORs fag- og forskningsfond deler ut SOR-prisen 2019 til Ivar Mæhle. Foto: Mikkel Eknes

Evaluering

Når vi de målene vi har satt for den enkelte tjenestebruker? Hvis ikke, hvorfor gjør vi det ikke, og hva må vi justere? Dette er vi dårligst på, det å justere seg, stoppe opp og finne ut: hva må vi endrefor å ikke bare fortsette med det samme som ikke virker?

Ledelsesforskriften

Den nye ledelsesforskriften, som ikke er helt ny lenger, og veilederen til den, bør   dere som er ledere lese. Veilederen er god. Hvis dere trenger hjelp til å forstå, så ta kontakt med oss, altså Fylkesmannen, så kan vi hjelpe dere. Styringskravene er fornuft satt i system. Det er strukturert måte å tenke og lede på, en måte å forsikre seg om at vi har husket på alle ting som ledere. Vi må plassere ansvaret tydelig, vi må klargjøre mål og retning, og bidra til at alle drar i samme retning.

Pårørende

Pårørende er en viktig ressurs. Noen ganger kan det riktignok være vanskelig å få til et godt samarbeid med pårørende. Alle pårørende er ikke like enkle å forholde seg til. Alle ansatte er heller ikke det. Her som ellers finner vi hele spekteret, men det påligger tjenestene å forholde seg profesjonelt til dette, og finne måter å få det til på. Noen ganger må dere velge ut personale som er god på kommunikasjon, de som får det til med akkurat den moren eller faren. Og det er ikke slik at du er dårlig hvis du ikke fikk det til, men det gikk kanskje ikke bra nok i akkurat den relasjonen.  Ingen fungerer godt med alle, det handler om god match.

Kontroll og mål

Hvis dere bruker ledelsesforskriften, hjelper den dere til å ha kontroll, den hjelper dere til å nå målene, og den hjelper dere til å fange opp og unngå uheldige hendelser. Og det gjør at det er mulig for dere å sette inn korrigerende tiltak.

Kulturinnslag på SOR-konferansen. Foto: Mikkel Eknes

Beklagelse

Noen ganger går det galt. Det viktigste dere kan gjøre er å beklage når noe går galt, med en gang og direkte. Uansett hva som har skjedd så går det an å si «Jeg beklager. Dette skulle ikke ha skjedd. Vi er lei oss for det.» Med det sier dere ingenting om skyld, dere er bare mennesker som sier at dere forstår at dette var ugreit. Det er bare det dere gjør, og det er helt grunnleggende viktig. De som gjør dette, får mye mindre klager på seg, fordi de fleste av oss forstår at det går an å gjøre feil. Og de aksepterer også at det skjer svikt noen ganger hvis de møter åpenhet.

Hvis pårørende møter stengsel eller avvisning, som ved at ansatte sier: «Dette her vil jeg helst ikke snakke så mye om, det får du ta med en annen enn meg, det er ikke mitt ansvar» kommer piggene ut, da blir folk skeptiske.

Så husk: beklagelse, beklagelse og beklagelse.

Når noe svikter og vi beklager alvorlige hendelser er det slett ikke sikkert at vi mister tillit. Men det krever åpenhet, det krever kloke ledere. Det krever at vi handler fort, klokt og har tenkt gjennom hva vi skal gjøre.

Ikke si: «Nei, vi holder på å undersøke det, du må vente til vi forstår alt.» Si det som er å si med en gang.   «Vi vet ikke alt enda, men du skal få vite hele tiden når vi forstår mer og mer.» Ta pårørende med i prosessen, det er mye mer tillitsvekkende enn å vente med informasjon.

Ansvar

Når noe har gått galt, trenger blant annet pårørende å se at noen tar ansvar. Og dere som er ledere må tåle å ta ansvaret. De som står i situasjonen har det vondt nok med det som har skjedd. Eksempelvis kan miljøterapeuter og miljøarbeidere være involvert i det som har gått galt, men det kan være at det er noen som ikke har lagt godt nok til rette for dem, slik at dette faktisk måtte skje. Da er det i hvert fall ikke bare den som var direkte involvert i situasjonen som skal ansvarliggjøres. Ofte ligger ansvaret et helt annet sted.

Tilsyn

Jeg er veldig opptatt av at vi ikke retter baker for smed når vi bedømmer en hendelse eller virksomhet. Det er oftest ledere som ikke ha gjort jobben sin med å legge til rette og gi gode nok rammebetingelser for ansatte.   Men det finnes av og til «råtne epler», og da er det vår plikt å plukke dem ut. Det tror jeg vi egentlig alle skal være glade for. Det er likevel ikke ofte at vi havner på individsvikt i tilsynssaker lenger. Vi ser alltid på rammebetingelsene. Var det nok folk på jobb, hadde de fått opplæring, forsto de hvilken risiko dette var? Hvordan har beslutningsprosessene om disse tiltakene skjedd, og hvordan er de dokumentert? Vi ser på dokumentasjonen også, men vi er absolutt mest opptatt av hva dere gjør.

Kloke ledere

Hvis dere skal få til gode tjenester for våre innbyggere, så kreves det god ledelse. Det er én ting som går igjen som suksessfaktor der det går bra og der de virkelig får det til, det er god ledelse. Kloke ledere kan få til utrolig mye bra og skaper kulturer som gjør at ansatte også får til gode tjenester.

Kultur er av og til undervurdert. Det å jobbe med kulturen i organisasjonen, er å jobbe med verdier. Det kan ikke ledere gjøre alene, men de er veldig viktige som kulturbærere. Og det er det de gjør som er viktig. «Det hjelper ikke hva jeg sier, hvis dere ser at jeg gjør noe annet».

Jeg vil understreke betydningen av åpenhet og medvirkning. Det er nøkkelen til å få til veldig mye, sa Helga Arianson som avslutning på sitt innlegg.

Fullt trøkk fra Eirik Søfteland med band på SORs konferansemiddag. Foto: Mikkel Eknes

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 1/2020.

Last ned artikkelen som PDF