Atferd som utfordrer

Tekst: Malin Eilertsen OUS og Martine Stenrød Svendsen, Moss kommune

Nøkkelord: Multimodal tilnærming, Utfordrende atferd, Autismespekterforstyrrelser, Prader-Willis syndrom, Positiv Atferdsstøtte

Utfordrende atferd blir i kapittel 9 i Helseog omsorgstjenesteloven (IS-10/2015) definert som «...atferd som er så intens, hyppig forekommende eller langvarig at den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre er alvorlig truet, eller at den i stor grad begrenser eller hindrer tilgang til vanlig sosial deltakelse i samfunnet». Definisjonen nyanseres noe av Holden (2010) når han skriver at atferd som utfordrer omgivelsene kan gå på bekostning av læring og generell utvikling. For å kunne forebygge utfordrende atferd må en først forsøke å forstå den. Ifølge Gore et al. (2013) har utfordrende atferd alltid en funksjon for den utførende part og kan ofte være et forsøk på å utøve innflytelse og kontroll over eget liv. Autismespekterforstyrrelser innebærer ofte kjennetegn som avvik i sosial interaksjon og kommunikasjonsmønster (WHO, 1992). Det vil derfor være naturlig å trekke frem et eksempel fra Holden (2010), hvor han støtter dette argumentet og trekker frem at personer med autismespekterforstyrrelser kan vise utfordrende atferd dersom de ikke oppnår tilgang til sensoriske stimuli eller blir hindret i å utføre stereotypiske handlinger eller rutiner. En kan ved enkelte tilfeller se trekk ved personer med Prader-Willis syndrom (PWS) som kan minne om de samme autistiske kjennetegnene, raseriutbrudd, tvangshandlinger og vansker med rutineendringer for å nevne noen (Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser, 2014).

Positiv Atferdsstøtte (PAS) er et multikomponent rammeverk der økt livskvalitet står som en av kjerneverdiene. Inkludering, deltakelse, selvbestemmelse og fokus på tjenestemottakerens ferdigheter skal ligge til grunn for et slikt arbeid. PAS vektlegger bruk av proaktive metoder, særlig tiltak som omfatter tilrettelegging av tjenestemottakers omgivelser (Gore et al., 2013). PAS krever multimodale- eller multielementintervensjoner som sikter inn mot alle faktorer som påvirker individets atferd. Med en multimodal tilnærming er det viktig at hhv. fysiske, psykososiale, psykiatriske og nevrobiologiske årsaker blir vurdert for å sikre godt tilrettelagte miljøtiltak og riktig medikamentbruk (Strømgren og Dønnum, 2013; Hunter et al., 2008). Gjennom denne innfallsvinkelen kaster en et bredere nett over potensielle årsaker til den utfordrende atferden.

Denne artikkelen tar for seg hvordan en med utgangspunkt i PAS-rammeverket og atferdsanalytiske prinsipper kan sikre gode livsbetingelser og følgelig redusere utfordrende atferd hos en ung gutt med Prader-Willis syndrom og autismespekterforstyrrelser.Foto: Jack Flowers, Unsplash

METODE
Presentasjon av deltaker og setting
Tjenestemottakeren i denne studien er en tenåringsgutt med Prader-Willis syndrom som ikke fyller kriteriene for en utviklingshemmingsdiagnose. Han bor hjemme sammen med foreldrene og to søsken. Han er en aktiv gutt og har flere faste fritidstilbud ukentlig. Vanligvis går han på skole hvor han mottar aleneundervisning med to lærere, mens ettermiddagene tilbringes på aktivitetsskolen (AKS). Han er svært sensitiv for hvilket personale som er sammen med han på alle arenaer og er ikke tilpasningsdyktig for personalbytte. Ved nyansettelser vil den utfordrende atferden øke, men avta etter opplæringsperioden. Han er svært opptatt av at menneskene rundt seg skal legge til rette for sin rigiditet. Han har et heldøgns avlastningstilbud ti dager i måneden, fordelt på to opphold. På avlastningsboligen har han en 2:1 bemanning på dag- og kveldstid, samt en nattevakt fordelt på seks barn om natten.

Tjenestemottaker har et funksjonelt verbalt språk og kommuniserer godt med personer rundt seg, med unntak av noen vansker med uttale. Han har gode leseog skriveferdigheter og kan søke seg til ønskede internettsider eller faglitteratur. Han er delvis selvstendig i de fleste adaptive ferdigheter, men er i behov av veiledning i gjennomføring av samtlige. Han kan til dels være sosial med andre jevnaldrende barn, men virker å foretrekke å samhandle med voksne.

Tvangstanker, rigiditet og tvangshandlinger preger store deler av hverdagen hans, noe han selv er bevisst på. Disse tvangshandlingene uttrykkes gjennom repeterende ord, bevegelser eller øvelser som må gjentas et visst antall ganger. Ofte kan tvangshandlingene ligne aktiviteter han allerede har-, eller skulle gjort den dagen. Han har også faste, tvangspregede spørsmål som han ønsker at personalet skal bekrefte eller avkrefte. Direkte observasjoner og intervjuer med nærpersoner viser at tvangshandlingene er særlig utpreget i perioder med mye angst og usikkerhet og kan vare i flere timer. Avbrudd i- eller bortfall av muligheten til å utføre tvangshandlingene ville nesten uten unntak føre til frustrasjon som vises gjennom atferd som utfordrer omgivelsene hans. Tjenestemottaker har en stor frykt for å gå glipp av ting. Dette kan gjelde mat og drikke, men også aktiviteter. Å kunne fatte valg er tilnærmet umulig å gjennomføre for han. Dette fordi et valg innebærer at det han ikke velger faller bort, noe som opplevdes som et tap.

Tjenestemottaker finner trygghet i den innbilte troen på at personer rundt seg har en fysisk plan han skal følge. Han omtaler dette selv som «planen» og er opptatt av at denne er uforanderlig til tross for endringer i været, personalbytter eller tilgjengelighet av materiell. Han er også opptatt av å gjennomføre hele planen, uavhengig av hvor lang tid han bruker på hver enkelt aktivitet. Dette byr på utfordringer i de periodene hvor han bruker lang tid på hver aktivitet og da spesielt tvangshandlingene sine. Personalet rapporterer om flere tilfeller hvor de må jobbe utover ordinær arbeidstid for å kunne bli ferdig med aktiviteter som tjenestemottaker har måttet gjennomføre før dagen er over. Dette gjelder også tjenesteyterne på dagtid, som ofte hadde utfordringer med å få han avgårde til skolen i tide. Generelt sett var overganger fra avlastningsbolig til andre arenaer vanskelige.

En av de større utfordringene er å sikre nok kunnskap til ytterligere personal ved avlastningsboligen som ikke direkte jobber med tjenestemottaker. Tjenestemottaker henvender seg stadig til annet personale ved avlastningsboligen, og omvendt. Enkelte utageringssituasjoner oppstår nettopp fordi annet personale ved avlastningsboligen ikke har nok kunnskap om tjenestemottaker og risikosituasjoner og dermed gir responser som gjør han utrygg.

Brukermedvirkning blir forsøkt sikret gjennom at personalet har god kjennskap til tjenestemottakers ønsker, behov og mestringsnivå. Gjennom observasjoner kan en vurdere om tjenestemottaker har glede av aktiviteter, eller vurdere dagens energinivå. På denne måten kan personalet tilby aktiviteter som de vet er attraktive og gjennomførbare. Det er særdeles viktig at personalet vurderer hans dagsform slik at han ikke blir over- eller understimulert, da han ikke makter å regulere dette selv.

Tjenestemottaker er glad i å diskutere temaer av både positiv og negativ art, noe som tidvis er vanskelig å avslutte. Dersom diskusjonene varer for lenge, får de ofte et tvangspreget uttrykk og det vil være vanskelig å avslutte disse uten å tilby en mer attraktiv aktivitet. Dette kan være en forløper til aggressiv og utagerende atferd. Tjenestemottaker kan utagere verbalt og fysisk ved å skrike, true, slå, sparke, bite, klype og lugge. Utageringen kan også rette seg mot gjenstander, der han for eksempel kan kaste ting, også mot personalet eller andre mennesker. Under utagering kan tjenestemottaker gå på do utenfor toalettet og grise med avføring og urin.

Etter utagerende situasjoner vil tjenestemottaker ofte fortsette med dagen uten et ønske om å snakke om det som har hendt. Dersom personalet nevner den foregående situasjonen, kan dette være en foranledning til en ny utagering. Det er derfor grunn til å tro at han trenger å utvikle sine emosjonelle ferdigheter. Etter slike situasjoner blir han alltid opptatt av at tjenesteyterne er i godt humør. Dette blir tatt med i vurderingene under tiltaksutformingen.Foto: Jack Flowers, Unsplash

Normative vurderinger
I denne studien tas det utgangspunkt i sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid av Løkke og Salthe (2012). Sjekklisten er et verktøy som kan brukes for å sikre at det tas hensyn til validitetstrusler, tilfredsstiller vitenskapelige krav, og at verdier, ønsker og normer ligger til grunn for valg som tas i tiltaksarbeidet. Anvendt atferdsanalyse bruker normative argumenter for å iverksette tiltak som har til hensikt å endre atferd eller omgivelser til det bedre for et individ. Normative argumenter bør akkompagneres av empiriske observasjoner for å danne grunnlag for god beslutningstaking om en intervensjon (Løkke & Salthe, 2012).

Det legges stor vekt på tjenestemottakers livskvalitet i alt fra kartlegging, tiltaksutforming, -utførelse og -evaluering. Før nye tiltak ble iverksatt ble det avholdt møter og utarbeidet avtaler med tjenestemottaker der ansatte forklarte hvilke endringer som kom til å skje og hvorfor. Disse møtene ga han en form for mulighet til å påvirke tiltakene som skulle iverksettes. På møtene kom han selv med forslag til forbedringer og løsninger uten at dette gikk på akkord med hans frykt for å gå glipp av aktiviteter. Selv om han stadig ga uttrykk for et ønske om å ikke ta egne valg, opplevde tjenesteyterne at han kom med indirekte ønsker. Dette ved at personalet spurte hva han trodde den neste aktiviteten på planen skulle være. Personalet opplevde til tider at han gjettet aktiviteter som han synes var attraktive. Dette ble utnyttet i utformingen av aktivitetsplanen og forsterkerbanken. For tjenestemottaker syntes det som viktig å oppleve at det var personalet som tok avgjørelsene i hverdagen.

Avhengig variabel, registrering av denne og mål for deltaker
Avhengig variabel blir i denne studien definert som alle fysiske angrep rettet mot tjenesteyterne. Dette blir videre operasjonalisert som slag, spark, kloring, lugging i hår, bitt, riving i klær og kasting av sekreter direkte rettet mot tjenesteyterne. Målatferden har ingen opplagt rød tråd og kan forekomme til varierende tider og med ulike foranledninger.

Hver gang målatferden oppstår er fast prosedyre at personalet skal registrere hendelsen i et rapportskjema med tallkodede foranledninger, atferder og konsekvenser.

Rapportskjemaet er dynamisk og blir revidert ved behov. En av endringene har vært å inkludere tjenesteyteres personlige kommentarer rundt gjennomføringen av tiltaket. På denne måten kan tjenesteyteren selv vurdere om tiltaket er i tråd med tiltaksbeskrivelsen, om det er for inngripende eller ikke tilstrekkelig nok. I tillegg blir det også, i et eget skjema, registrert skader og belastende hendelser. Da personalet skal krysse av på ferdige utfylte variabler som kan oppstå reduseres risikoen for fortolkninger fra personalet, håndteres disse internt. Dette har i ettertid forenklet jobben med å analysere og sammenstille resultatene.

Baselineregistrering startet 1.desember 2018 og varte til 1. januar 2019. Registreringene ble gjort under avlastningsoppholdene som hver varte i fem dager.

Målet med tiltakene er å oppnå en reduksjon av fysisk, voldelig atferd rettet mot andre personer. Samtidig er det ønskelig å se en reduksjon i varigheten på utageringen. I et langtidsperspektiv er målet at voldelig atferd mot andre ikke skal forekomme. En forventet fremtidig tilstand blir definert som økt livskvalitet for tjenestemottaker og hans interessenter, da dagens situasjon forhindrer han gode opplevelser.Foto: Caleb Lucas, Unsplash

Gjennomføring og resultater av funksjonell analyse
Innledningsvis ble det benyttet en Motivation Assesment Scale (MAS) for å avdekke hvilke motiverende faktorer som opprettholdt målatferden. Ettersom atferden forekom nokså hyppig ble det også gjennomført deskriptive analyser gjennom observasjoner, etterfulgt av at personalet registrerte atferden i et FAK-skjema. Resultatene indikerte at det var flere foranledninger til den utfordrende atferden. Ofte forekom målatferden da han følte seg utrygg på at personalet ikke skulle følge de faste rutinene hans. Målatferden forekom også hyppig i de situasjonene hvor personalet hadde avsluttet tvangshandlingene hans gjennom bruk av fysiske intervensjoner. Både FAK-analysen og MAS- skjemaet ga indikasjoner på at atferden ble opprettholdt av (1) et ønske om å ikke bli avbrutt i tvangshandlingene og (2) frykt for å gå glipp av noe.

Uavhengig variabel
Det ble tidlig i prosessen vedtatt at tiltakene skulle være i tråd med kjerneverdiene i PAS. Livskvalitet var det overordnede målet og aversive tiltak skulle i all hovedsak unngås, om mulig.

Tiltak 1: Økt samarbeid og bedret kommunikasjonsflyt mellom alle arenaer tjenestemottaker ferdes på
Det ble besluttet å holde jevnlige samarbeidsmøter med alle aktuelle instanser. Samarbeidet med veileder fra habiliteringstjenesten ble økt. Målet var å styrke samarbeidet mellom arenaene for å skape en forutsigbar og forenlig hverdag for tjenestemottaker.

Etter flere diskusjoner med tjenestemottakers fastlege ble det besluttet at han kunne profitere på en lav dose av angstregulerende medikamenter. Målet med medikamentene til tjenestemottaker var ikke å fjerne utfordrende atferd, men heller å fungere som et supplement som kunne bidra til å regulere angst, sammen med miljøterapeutiske tiltak.

Tiltak 2: Systematisk veiledning og opplæring av et lite, definert personalteam på avlastningsboligen
For å kunne sikre en forenlig praksis og bedret kommunikasjonsflyt i arbeidet for tjenestemottakeren, ble det besluttet å redusere personalgruppen og etablere team som jobbet faste dager under oppholdene. Denne gruppen bestod av miljøterapeuter og helsefagarbeidere med lang erfaring innenfor arbeid med utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming. Deretter ble det planlagt månedlige workshops med teoretisk og praktisk opplæring rundt tiltakene, samt repetisjon og rollespill. I forkant av hver workshop mottok primær- og sekundærkontakt veiledning fra habiliteringstjenesten. Workshopene fokuserte primært på forebyggende tiltak og arbeid, men også reaktive strategier ved utagerende atferd. Under workshopene ble det også satt av tid til å evaluere tiltak eller miljøregler som var igangsatt tidligere, før de ble videreført, revidert eller erstattet av nye tiltak. Dette gjorde at arbeidet ble dynamisk og hele tiden under evaluering. Refleksjoner og debrifingsrutiner ble også gjennomgått under disse møtene.

Tiltak 3: Økt bemanning
Tjenestemottaker hadde i utgangspunktet 2:1 bemanning på dag- og kveldstid. Dette var for å kunne tilby meningsfylte aktiviteter i- og utenfor avlastningsboligen. Dette fordret at en tjenesteyter stod for all samhandling, mens en annen tilrettela for trygge miljøbetingelser. Det var også vurdert dithen at tjenestemottakers rettsikkerhet ble ivaretatt med en slik bemanningsgrad, da situasjoner som krevde skadeavvergende tiltak kunne oppstå. Det ble vurdert at for at tjenestemottaker skulle kunne gjennomføre meningsfylte aktiviteter måtte bemanningen økes ytterligere til 3:1 i perioder med store forandringer som ga grunn til forventet økt forekomst av utfordrende atferd. For å sikre andre tjenestemottakere på avlastningsboligen ble det også innvilget en egen nattevakt som kunne bistå tjenestemottaker på natten.

Tiltak 4: Lavaffektiv tilnærming
Lavaffektiv tilnærming er en metode som unngår bruk av tvang og makt. Dette innebærer at en gir tjenestemottaker rom og tid til å dempe sinnstilstanden ved aggressiv eller overenergisk framtoning. Personalet skulle unngå å presentere krav og heller være bevisste på å fremstå rolige og avslappede i forkant, under og i ettertid av utagerende situasjoner. Tjenesteyterne skulle forsøke å unngå fysiske intervensjoner og heller bruke riktige posisjoneringsteknikker slik at tjenestemottaker ikke fikk utøvd vold mot dem. Ved forløpet til en fysisk utagering skulle personalet trekke seg unna, uten å forlate tjenestemottaker helt. Den eneste samhandlingen skulle være korte, rolige beskjeder. Kommunikasjon tjenesteyterne imellom skulle være minimal.

Tiltak 5: Etablere og utvikle emosjonell kompetanse gjennom hyppig benevning av følelser og Feeling face bingo
Ettersom tjenestemottaker hadde utfordringer med å regulere og identifisere følelser ble det besluttet å innføre spillet Feeling face bingo. Dette er et spill der personen skal velge et bilde av et ansikt som uttrykker en følelse. Så skal spilleren benevne følelsen og deretter matche bildet med ordet som forklarer følelsen. Dette spillet kan være en effektivt i å å lære benevne følelser (Fox et al., 2003). Videre skulle tjenesteyterne i større grad benevne sine egne følelser i samhandling med tjenestemottaker. Dette gjaldt særlig i de situasjonene hvor tjenestemottakers atferd i tillegg ble positivt forsterket gjennom verbal ros, for eksempel «Takk for at du gjorde det, nå ble jeg glad».Foto: Tim Bish, Unsplash

Tiltak 6: Reaktive strategier
I situasjoner der utagering oppstod opplevde flere i personalgruppen at det var behov for økt kompetanse i skånsom håndtering av voldelig atferd. Det ble derfor etablert rutiner for håndtering av voldelig atferd hvor tjenestemottakeren var til fare for andre eller seg selv. Dette gjaldt særlig i utagering i det offentlige rom. Disse situasjonene ble operasjonalisert og definert slik at det kun var i nødstilfeller skadeavvergende tiltak skulle benyttes. Nødstilfellene ble definert som situasjoner hvor det er fare for tjenestemottakers eller andres liv eller helse. Tjenestemottakers sosiale integritet ble også vurdert som et nødstilfelle. Personalet gjennomgikk et kurs i skadeavvergende tiltak hvor fokuset var å trene de minst inngripende teknikkene. Tiltak som mageleie ble avviklet.

Evalueringsdesign, reliabilitet og tiltaksintegritet
Det ble i denne studien brukt en AB-design med en baseline og en tiltaksfase. Til tross for manglende eksperimentell kontroll ble det besluttet å benytte dette designet fremfor for eksempel et reverseringsdesign. Tyngstveiende er argumentet som belyser de etiske ulempene ved å trekke tilbake et tilsynelatende effektivt tiltak, som underbygges av blant annet Cooper et al., (2014). Dette nyanseres videre av Strømgren og Dønnum (2013) som belyser det faktum at en multimodal tilnærming fører til effekter som ikke bare viser reduksjon av utfordrende atferd, men som også har effekt på sosial validitet.

For å sikre så korrekt og nøyaktig datainnsamling som mulig fikk personalgruppen grundig opplæring i registrering av hendelser i FAK-skjemaet.

Det ble brukt mye tid og ressurser på å øke fagkunnskap og -forståelse i personalgruppen. Dette resulterte i et godt samarbeid ved hyppige faglige diskusjoner og økt motivasjon i personalgruppen.

Flere av tiltakene ble igangsatt samtidig, og endring i medikamentene til tjenestemottaker pågikk også under oppstart av enkelte tiltak. Det kan derfor være utfordrende å skille effekten mellom hvert enkelt tiltak og hvilke effekter medikamentene hadde alene.

I situasjoner med mye engstelse og utfordrende atferd uttrykte tjenestemottaker hyppigere enn normalt at han var redd for å gå glipp av aktiviteter og tapt tid. Foreldre og andre nærpersoner hadde en opplevelse av at tjenestemottaker selv ikke ønsket å utagere, da utfordrende atferd også ofte bidro til mer uro og angst i etterkant av hendelsen. Med denne informasjonen som bakteppe var det ønskelig å sette i gang tiltak som vil være med å bidra til å redusere situasjoner med utagering.

Nye tiltak ble presentert som forslag for tjenestemottaker, og dette ga han mulighet til å påvirke tiltaket. Tiltakene var basert på brukers behov, ønsker og normer.

Resultater
Resultatene viser en nedgang i forekomst av målatferd. Resultatene viser også en nedgang atferdens varighet i hver enkelt situasjon. I januar 2019 forekom det 20 registreringer av utfordrende atferd. Etter intervensjonen ble dette halvert.

Figur 1: Antall forekomst av målatferd per måned.

Figur 2: Antall minutter utagering per måned.

Diskusjon
Denne studien har tatt sikte på om et multimodalt tiltaksarbeid basert på grunnverdiene i PAS kan redusere utfordrende atferd hos en ung gutt med Prader-Willis syndrom og autismespekterforstyrrelser.

Resultatene viser en halvering av forekomst av både målatferd og målatferdens varighet. Ved å innføre tiltak som å samkjøre arenaer, samt å øke mengden veiledning til personalet på avlastningsboligen ga dette umiddelbar virkning på varigheten på tjenestemottakers tvangshandlinger, noe som kan tyde på at en forenlig praksis både innad i personalgruppen og mellom arenaene gjorde tjenestemottaker tryggere og dermed umotivert til å fremvise målatferd.

Ettersom det ble igangsatt flere tiltak uavhengig av hverandre er det vanskelig å avgjøre om ett tiltak hadde bedre effekt enn et annet, men likevel kan det argumenteres for at tiltakene samlet hadde en positiv effekt på tjenestemottakers livskvalitet. Både tjenestemottaker selv og hans nærpersoner har kommet med uttalelser som indikerer at de nå trives godt med avlastningstilbudet. Det blir rapportert om færre utagerende situasjoner i hjemmet, på skolen og AKS.

Etter innføring av tiltakene er det for eksempel ingen forekomst av utfordrende atferd før avreise til skole og han kommer derfor tidsnok på skolen. Det er rimelig å anta at dette skyldes like rutiner og en forutsigbar hverdag.

Tjenestemottaker går sjeldnere til angrep på personalet og hendelsene som nå kan oppstå er preget av mer verbal misnøye fremfor fysisk utagering. Dette har resultert i at behovet for bruk av reaktive strategier har sunket betraktelig og at personalet kan benytte lavaffektive tilnærminger i større grad.

Alle arenaer har i ettertid rapportert at de opplever tjenestemottaker som roligere og mindre engstelig. Tjenestemottakers behov for å utføre tvangshandlinger har også blitt redusert. Det er grunn til å tro at tiltaksarbeidet samlet har gitt tjenestemottaker og hans nærpersoner en hverdag preget av mer tilgang på gode opplevelser og økt livskvalitet.

Det er problematisk å skulle presisere nøyaktig hva som har ledet til reduksjonen av utfordrende atferd, da det var ulike tiltak som ble igangsatt under omtrentlig samme tidsperiode. Det er også flere begrensninger som bør belyses med denne studien. Det har for eksempel ikke blitt tatt høyde for at siden usikkerhet rundt ulike arenaer var en av hovedårsakene til utagerende atferd, kan tiden før ferier hvor aktiviteter viker fra rutiner være en periode preget av mer aggressiv atferd rettet mot nærpersoner. På samme måte er det rimelig å anta at perioder hvor dagene har faste rutiner vil inneholde en lavere forekomst av utagerende atferd. Et eksempel på dette kan være i perioder uten ferier eller andre lengre opphold fra rutiner.

Det har spesielt vært viktig å evaluere tiltakene og tjenesteyternes egne normative vurderinger gjennom hele prosessen. Gjennom regelmessige møter har en kunnet diskutere og utfordre tidligere antagelser om arbeidet rettet mot tjenestemottaker. Dette har resultert i en mer respektfull og vennlig tilnærming til tjenestemottaker. Likevel anbefales det at tjenesteyterne holdes oppdatert på faglig empiri gjennom for eksempel videreutdanning og kurs, slik at de videre kan ta vurderinger basert på normativt og deskriptivt grunnlag i deres arbeid.

Gode oppfølgingsplaner og et tett samarbeid med tjenestemottakers nærpersoner vil være avgjørende for det videre arbeidet. Et arbeid som som har et et livsløpsperspektiv, flesteparten av tiltakene er derfor ment å følge tjenestemottaker resten av livet. Kontinuerlig behovsbasert evaluering og revidering vil fremdeles være nødvendig, samtidig som muligheten for nye tiltak må vurderes.

Referanser

• Cooper, J., Heron, T., & Heward, W. (2014). Applied behavior analysis (2nd ed.). Harlow: Pearson.
• Fox, L., Dunlap, G., Hemmeter, M. L., Joseph, G. E. & Strain, P. S. (2003). The teaching pyramid: A model for supporting social competence and preventing challenging behavior in young children. Young Children, (July), 48–52. http://csefel.vanderbilt.edu/modules/module4/handout7.pdf
• Frambu (2014) Medisinsk beskrivelse av Prader Willis syndrom. Hentet fra https://frambu.no/diagnosebeskrivelse/medisinsk-beskrivelseprader-willis-syndrom/?c=45&d=738
• Gore, J. N., McGill. P., Toogood. S., Allen. D., Huges, J. C., Baker. P., . . . Denne, L. D. (2013). Definition and scope for positive behavioural support. Journal, 5 (2), 142-144. International Journal of Positive Behavioural Support, 3(2), 14–23.
• Helsedirektoratet. (2011). Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming : Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9(Vol. IS-10/2015, Rundskriv, IS). Oslo: Helsedirektoratet.
• Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell (LOV-1999-07-02-64). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64
• Holden, B. (2013). Funksjonelle analyser av problematferd ; en introduksjon. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 40(2), 121–132.
• Holden, B. (2010). Utfordrende atferd og utviklingshemning (1. utg. ed.). Oslo: Gyldendal akademisk.
• Hunter, R. H., Wilkniss, S., Gardner, W. I., & Silverstein, S. M. (2008). The Multimodal Functional Model–Advancing Case Formulation Beyond the «Diagnose and Treat» Paradigm: Improving Outcomes and Reducing Aggression and the Use of Control Procedures in Psychiatric Care. Psychological Services, 5(1), 11–25.
• Løkke, J. A., & Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid ; fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 39(1), 17–32.
• McDonnell, A., Sjøbu, A., Elvegård, K., Stenhammer, T., & Samordningsrådet for frivillig arbeid for psykisk utviklingshemmede i Norge. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger. Oslo: Universitetsforl.
• Strømgren, B., & Dønnum, M. (2013). En multimodal kontekstuell tilnærming til analyse og behandling utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 40(2), 133–146.
• WHO. (1992) ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Hentet fra https://finnkode.ehelse.no/#icd10/0/0/0/-1