En multielement tilnærming for økt livskvalitet

Tekst: Martin Linge Enger, Habilitering Hadeland AS

Foto: Michell Orr, UnsplashAtferd som utfordrer, og da spesielt vold og aggresjon, er en velkjent problemstilling i helse og omsorgssektoren. Tall fra SSB i 2018 viser at ca. 50% av alle registrerte hendelser der personer er utsatt for vold eller trusler om vold er fra helse og omsorgssektoren. Hva som oppleves som utfordrende atferd er ulikt mennesker imellom, og det er fort å konkludere med at atferd som utfordrer er voldelig atferd, sosialt uakseptabel atferd eller andre avvik fra hva som er ansett som sosialt akseptabelt. Atferd som utfordrer kan også være at en opplever å ha for lite, eller for mye av en atferd. Eksempler på dette kan være at personen ikke innehar ferdigheter som trengs for å være selvstendig, snakker for mye, eller deler intime detaljer om privatlivet sitt i sosiale sammenkomster (Holden, 2011).

Personer med utviklingshemming som mottar tjenester fra helse og omsorgstjenesten, er i stor grad prisgitt personalets kompetanse. Dette gir en stor begrensning av kontroll i eget liv, og det oppstår raskt en følelse av avmakt. Med vesentlig kompetanse menes hvordan en kan ivareta personens integritet, autonomi og normative verdier. Rammene for tjenestene f.eks. enkeltvedtakets størrelse og type bistand er førende for hvor inngripende tjenesteyterne vil være i en persons liv, og henger ofte sammen med mangelen på kognitiv eller fysisk fungering. En undersøkelse gjort av Morris (1998) indikerte at det var mer voldelige tendenser og aggressivitet hos mennesker der følelsen av kontroll i eget liv var fraværende.

PAS har som verdigrunnlag å fokusere på økt livskvalitet og helheten rundt tjenestemottaker og alle involverte. PAS skal ha sin faglige forankring i evidensbaserte metoder med hovedfokus på atferdsanalyse, men åpner for andre tilnærminger som ikke bryter med PAStankegangen (Gore et al., 2013). PAS bygger på humanistiske verdier, personsentrerte verdier og FN konvensjonen om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne. PAS sin visjon er å sette mennesker i stand til å skape et meningsfylt liv (Carr, 2007) med arbeid etter proaktive og passive metoder, og tar sterk avstand fra aversive metoder (Lucyshyn et al., 2002).

Fox et al. (2003) sier man kan ha stor effekt av universelle støttestrategier som ikke griper direkte inn i et menneskes liv, men opererer på miljøet rundt. En PAS plan har som hensikt å planlegge, iverksette og evaluere tiltak. Den skal sikre at alle impliserte er med på utarbeidelsen, men ikke minst å sikre at tjenestemottakers verdier blir hørt og verdsatt i arbeidet. Den skal også sikre at normative vurderinger i forhold til gjeldende regler og verdier i samfunnet, noe Løkke og Salthe (2012) trekker frem i sin artikkel, er viktig i profesjonelt arbeid med mennesker.

Gore et al. (2013) sier at reduksjon av utfordrende atferd skal skje i en kontekst av økt livskvalitet, inkludering og verdsatte sosiale roller. Personer med utviklingshemming er ofte utsatt for det andre mennesker tar som en selvfølge, som det å ha venner, skaffe seg et nettverk, kunne delta på sosiale arrangementer, og de utsettes for manglende kontroll i eget liv. For å kunne oppnå et godt liv og en god livskvalitet er det viktig med positive relasjoner (Fox et al., 2003). Der det er store avvik og redusert livskvalitet så vil gjerne atferd som utfordrer oppstå (Lucyshyn et al., 2002).Foto: Vincent van Zalinge, Unsplash

Dunlap et al. (2010) gjennomførte en studie for å beskrive kvaliteten på implementering av PAS planer i naturlige kontekster, gjennomført av nærmeste tjenesteytere, og hvilke effekter dette hadde på utfordrende atferd og seks variabler for livskvalitet. 21 deltakere fra 3-39 år, på fem ulike geografiske områder i USA, ble fulgt over to år. Artikkelforfatterne sier at det som er oppløftende ved resultatene er at denne måten å gjennomføre PAS på assosieres med varig reduksjon i utfordrende atferd og varig bedring i livskvalitet. Disse resultatene støttes av Allen et al. (2011) studie som viser signifikante sammenhenger mellom tiltaksarbeid etter PAS og livskvalitet. Studien viste at deltakerne fikk økt mestring av ferdigheter, økt deltakelse i aktiviteter og sosiale settinger, og mindre utfordrende atferd, som gir grunnlag for økt livskvalitet. LaVigna og Willis (2012) konkluderte i sin forskningsgjennomgang av 423 studier med at intervensjoner basert på positiv atferdsstøtte representerer den mest effektive og sosialt valide tilnærmingen for behandling av atferd som utfordrer og lærevansker (NICE guidelines, 2015).

Begrepet livskvalitet er et samlebegrep som kan beskrives på ulike måter (Brod et al., 1999; Whitehouse & Sami, 2008). Nyere forskning ser på effekten av positive følelser og livskvalitet på et subjektivt nivå. Seligman (2000) trekker frem fem elementer som er viktig for å kunne ha god livskvalitet, som er positive følelser, engasjement, relasjoner med andre mennesker, betydning for seg selv og andre, og måloppnåelse. Lykke er en positiv følelse som er vanlig dimensjon av hvordan man måler livskvalitet (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Seligman et al., 2005).

Denne artikkelen presenterer tiltak som iverksettes overfor en ung mann med diagnosen lett utviklingshemming og en kjent problematikk med atferd som utfordrer. Denne viser seg gjennom pyromani der det har vært episoder med ildspåsettelser i nærmiljøet og på skole. Det har også forekommet avstikking og truende atferd overfor tjenesteyterne i form av verbale og fysiske trusler. Studien vil undersøke om det er mulig å redusere atferd som utfordrer ved å ha fokus på en proaktiv tilnærming og ikke-aversive tiltak, der økt livskvaliteten til deltaker er det primære målet. Arbeidet er utført som helhetlig strategi med tiltak på flere arenaer samtidig i en multimodal tilnærming. Arbeidet har fulgt rammeverket til positiv atferdsstøtte for å sikre en etisk praksis.

METODE
Presentasjon av deltaker og setting
Deltaker i studien har akkurat har blitt 18 år og har flyttet i egen leilighet. Han har blitt utsatt for omsorgssvikt, noe som sannsynliggjør at han har utviklet traumer og utfordringer med tilknytning til andre mennesker. Tjenesteyterne opplever at atferd som utfordrer har blitt en barriere mot viktige verdier som deltakelse i samfunnet og muligheten til å ha et sosialt nettverk. Omgivelsene har oppfattet han som ”farlig” og dette har resultert i at han gjennom flere år har bodd i barnebolig med 1:1 bemanning i medleverturnus. Han har derfor hatt en stabil og liten gruppe tjenesteytere rundt seg. Deltaker har selv uttrykt en følelse av å være utrygg med nye mennesker og mange bytter med tjenesteytere. Tidligere samhandlet han ikke med tjenesteyterne før de har vært på jobb ett døgn. Det ble antatt at han følte seg utrygg, og det var derfor viktig med stabiliteten i medleverturnus.Foto: John O´Nolan, Unsplash

Deltaker oppleves som lite selvstendig i aktiviteter og mangler viktige grunnleggende ferdigheter f.eks. lage mat, personlig hygiene og gå på toalett. Han uttrykker selv verdier og ønsker der han er mer delaktig i samfunnsaktiviteter og det med å skaffe seg venner, og de utfordringene som foreligger reduserer muligheten til å kunne ha god livskvalitet.

Deltaker går 4. året i en tilrettelagt klasse på videregående, der fokuset er å finne et passende aktivitetstilbud/arbeid som kan være av varig karakter, og som han trives med. Av interesser uttrykker deltaker selv å like biler, gaming, musikk og det som han selv ser på som “skikkelig arbeid”. Det er arbeid der man må ha på seg arbeidsklær f.eks. på et verksted eller noe produksjon på en fabrikk, der du blir litt møkkete og det «synes» at du har jobbet. Det er viktig for han å skulle være selvstendig og kunne tjene sine egne penger.

Normativ vurdering og verdier
Ifølge Løkke og Salthe (2012) skal man som hovedregel ha deltakers egne ønsker og verdier som det normative grunnlaget i arbeidet rundt og i yrkesutøvelsen. Dette kan være «normative utsagn» om hvordan noe bør være. Tiltak basert på atferdsanalytiske prinsipp har som mål å endre atferden til et menneske, slik at atferden er mer sosial akseptabel. Sjekklista som de har utarbeidet skal sikre at normative og deskriptive premisser sikres i tiltaksarbeidet. Det kan forekomme verdikonflikter mellom ønskene til deltaker og tjenesteyter, og det er viktig sådan å hele tiden ha verdiene til tjenestemottaker som førende for tjenestene, så lenge de ikke bryter med de normative føringene fra Norges lover. Det er viktig også å gjøre en normativ vurdering av alle tiltak som skal iverksettes rundt deltaker om de inneholder elementer av tvang (Løkke & Salthe, 2012).

Studien har tatt sitt utgangspunkt i verdiene i PAS med økt livskvalitet og økt deltakelse i eget liv, samt fremme ønsker, verdier og autonomi. Verdier og ønsker til deltaker er kartlagt gjennom samtaler med han selv, og hans nærpersoner. Det han uttrykker selv er å kunne være selvstendig, kunne ha en jobb der han kunne tjene egne penger. Dette samsvarer med det tjenesteyterne rundt han også mener er viktig, for å kunne ha god livskvalitet og et godt liv.

Avhengig variabel
Atferden som utfordrer kan deles i tre målatferder. Disse er definert på følgende måte: MA1: Blir «svart i øynene», tjenesteyterne opplever truende atferd rettet mot seg, deltaker er agitert og fremviser truende verbalatferd med å si stygge ord, eller true med å skade noen. MA2: Avstikking, deltaker stikker av fra leiligheten uten avtale med tjenesteyterne. MA3: Pyromani forsøk på ildspåsettelse.

Gjennomføring av funksjonelle analyser
Det har blitt utført grundig kartlegging av ferdigheter ved bruk av verktøyet bistandskartlegging av Finstad et al. (2020). På grunn av manglende strukturert dokumentasjon fra tidligere, der man kunne hente ut en retrospektiv baseline på hvor ofte målatferdene forekom, er det derfor gjennomført indirekte funksjonelle analyser. Dette har blitt gjort gjennom intervjuer av tjenesteyterne, med mål om å kartlegge bakgrunnshendelser for å utarbeide en hypotese hva som var atferdens funksjon. Det ble også gjort en kartlegging av motivasjon og potensielle forsterkere ved hjelp av direkte og indirekte funksjonelle analyser.

Resultatet av analysen viste en sammenheng mellom der tjenesteyterne stilte krav eller satte grenser for deltaker. Analysen viste også at målatferdene oppsto hyppigere mot enkelte tjenesteytere, og sjelden mot andre. Det kunne også oppleves som det oppsto målatferder i situasjoner der det ble vurdert til at deltaker ikke forsto hva som ble formidlet. En annen utfordring som analysen viste var at deltaker hadde lite samhandlingstid med tjenesteyterne igjennom en dag. Det var ca. 1 time i gjennomsnitt pr dag, og det var store forskjeller på samhandlingstid avhengig av hvem som var på jobb.Foto: Kym Ellis, Unsplash

UAVHENGIG VARIABEL
Tiltak 1: Tilpasset turnusordning
Deltaker var aktivt med for å forme hvordan sitt tjenestetilbud skulle se ut med tanke på turnusordning. Han uttrykte selv et ønske om å fortsette med medleverturnus da dette sikret at han hadde få personer rundt seg, og det ga han en frihet til å finne på aktiviteter uten å bli hindret av vaktskifte. På bakgrunn av hans uttrykte ønsker og tidligere erfaring ble det forhandlet frem egen særavtale i kommunen, for så en tilpasset medleverturnus. Tjenesteyterne er ansatt på bakgrunn av personlig egnethet, deltakers preferanser og ønsker, noe som er en selvfølge for å kunne skape gode tjenester (Hansen, 2019).

Tiltak 2: Opplæring av ansatte
Tjenesteyterne har gjennomgått en opplæringspakke i de ti kjerneelementene i positiv atferdsstøtte, med spesielt fokus på de fem første kjerneverdiene som er presentert i modellen til Gore et al. (2013). Dette skulle sikre at de hadde god kunnskap om viktigheten av livskvalitet i profesjonelt miljøarbeid. De fikk også god kunnskap om hvordan man kan kartlegge og forstå atferd som utfordrer, og at dette er atferd som kan ha en viktig funksjon for tjenestemottaker. Ytterligere fikk de en grundig innføring i helse og omsorgstjenestelovens kap.9 som omhandler tvang og makt. De har blitt utfordret i sannheter og holdninger gjennom etisk refleksjon for å gi en dypere forståelse i hvordan egen atferd kan påvirke andre.

Opplæringen har foregått på ulike arenaer, men for det meste på videomøter pga. covid-19 og lokale smitteverntiltak. Det ble gjennomført fem samlinger i videomøter samt to møter der vi har vært fysisk tilstede. I forkant av første samling ble det gjennomført en pretest for å kartlegge hvilke kunnskaper tjenesteyterne hadde iboende, og lage tilpasset opplæring basert på denne informasjonen. For å sikre at de ansatte har fått med seg nødvendig kunnskap ble det gjennomført samme test etter hver samling for å kartlegge utviklingen. Målsetningen med testen var å kartlegge kunnskapen til tjenesteyterne for å sikre at de har nødvendig kompetanse for å gi gode og tilpassede tjenester, samt stimulere til at viktig kompetanse blir i kommunen som Hansen (2019) trekker frem som viktig.

Tiltak 3: Atferdsavtaler
Gjennom kartlegging ble det klart at en av de største motivasjonene til deltaker var å kunne bli selvstendig, og for å nå dette presenterte vi atferdsavtaler som et alternativ for å trene på selvstendighet. Atferdsavtaler er et godt dokumentert verktøy og bygger på flere atferdsanalytiske prinsipper. Disse er, ifølge Holden og Finstad (2015), fleksible og kan individuelt tilpasses etter hva som passer for den enkelte. Atferdsavtaler kan være enkle og av mer kompleks karakter, avhengig av hvor mye de omfatter av livet til deltakeren (Holden, 2008; Holden & Finstad, 2015). Atferdsavtaler som metode sikrer en struktur og forutsigbarhet i hverdagen, samtidig som den ivaretar deltakers ønsker, verdier og autonomi (Finstad, 2001).Det ble i samarbeid med deltaker utarbeidet en katalog med forsterkere der han selv kom med ønsker for hva som skulle være i katalogen. Det ble også supplert med andre forsterkere basert på de direkte og indirekte funksjonelle analysene for å kartlegge motivasjon. Forsterkerne er gjerne aktiviteter og ting som deltaker liker å gjøre sammen med tjenesteyterne, f.eks. lage middag sammen, reise på biltur eller det at han kan kjøpe seg fri fra en oppgave som da utføres av tjenesteyterne.

Det ble planlagt at det skulle gjennomføres et avtalemøte om dagen, der det skal lages en avtaleplan som gjelder frem til neste møte. Det er avsatt en fast tid til avtalemøtet på 30 min for hvert møte, og det er viktig at denne tiden overholdes, og derfor benyttes det «timer» for å sikre en forenelig praksis mellom alle tjenesteyterne. Avtalemøtet starter med å evaluere planen. Har han utført nok oppgaver utbetales forsterker, som er en token, som spares opp og kan senere byttes inn i forsterkere fra katalogen når han selv ønsker.

Når planen er evaluert planlegger deltaker og tjenesteytere sammen hvilke oppgaver som skal gjøres frem til neste møte. Målet med atferdsavtalene er at deltaker skal lære å planlegge og gjennomføre oppgaver selvstendig, og gi en økt kontroll i eget liv. Følelsen av kontroll og forutsigbarhet reduserer stress, og stress kan lett videreutvikle seg til atferd som utfordrer (Nordanger og Braarud, 2018).

Tiltak 4: Relasjonsstyrking
Kartleggingen viste at det var lite samhandling i løpet av en dag og det ble et viktig mål å utvikle kvalitet i interaksjonene der han skulle søke mot og ikke vekk fra kontakt med tjenesteyterne. Tanken var at en økning i samhandling ville bidra til å fremme et positivt klima og sette tjenesteyterne i posisjon til å arbeide mot økt livskvalitet. Derfor ble det iverksatt en DRL-prosedyre for å øke frekvensen av samhandling. Dette er ikke noe tiltak som i seg selv skal redusere atferd som utfordrer, men kan virke reduserende på en indirekte måte (Holden, 2013). Tiltaket går ut på å gi positiv forsterker i form av en token, som i dette tilfellet er en mutter, når han og personalet har samhandlet over en viss periode der de er fysisk i samme rom. Mutteren skrur han på en liten bolt han har i lommen, når bolten er full veksler han den inn i en forsterker, som velges ut fra forsterker katalogen som beskrevet under tiltak om atferdsavtaler. Valget av mutter som forsterker er på bakgrunn av hva tjenestemottaker har gitt uttrykk for hva som er kult å drive med, og at han liker det å kunne skru på biler. Denne typen tiltak er basert på en trinnvis progresjon og regresjon avhengig av mestring. Det er enkelt å ta i bruk, men krever at personalet er nøyaktige på registrering slik at de gir tokens etter riktig trinn hele tiden. Det er derfor vesentlig viktig med et godt fagsystem som sikrer at de ansatte får med seg alle endringer.

Tiltak 5: Arbeid
Et stort ønske hos tjenestemottaker var å kunne få seg en jobb der han kunne tjene egne penger, og gjerne holde på med noe mekanisk arbeid. Det ble vesentlig viktig å sette igang prosessen for å finne et slikt tilbud for å kunne ha meningsfulle aktiviteter i hverdagen. Det kan lett oppstå atferd som utfordrer, men også tap av motivasjon til å gjennomføre daglige aktiviteter hvis man har for lite meningsfulle oppgaver. Derfor ble det iverksatt en prosess sammen med skolen om å finne et tilpasset tilbud om arbeid hos en VTA bedrift som driver med noe produksjon og levering av varer. For å sikre at tjenestemottaker kom seg til arbeid og oppleve mestring ble det utarbeidet en plan der tjenesteyterne skal bli med deltaker på jobb til å begynne med, med en trinnvis fjerning av tjenesteyterne. Det er viktig med feilfri læring for å sikre mestring slik at han ikke mister motivasjonen for å reise på jobb, og for at han raskt kan bli mer og mer selvstendig i arbeidet.Foto: Elena Koycheva, Unsplash

Reliabilitet og Design
Studien er en N=1 som vil si at dette er en studie som tar for seg en målperson uten kontrollgruppe, som gjør at resultatene vanskelig kan overføres til andre personer. Designet for tiltakene som er valgt er en B-design som var eneste alternativ som var gjennomførbart med tanke på flytteprosessen fra barnebolig til egen leilighet. Et B-design er en intervensjon uten noen baseline, dette designet gir liten eksperimentell kontroll da det ikke har noen fase som man kan evaluere tiltakenes effekt opp mot, og det kan være andre elementer enn tiltakene som kan ha påvirket resultatet (Arntzen, 2010).

Tiltaksintegritet
Det å sørge for god tiltaksintegritet har vært en viktig del i denne studien. Det å ha en god tiltaksintegritet vil være avhengig av hvor godt forankret tiltakene er i organisasjonen, og engasjementet til tjenesteyterne (Gore et al., 2013). Derfor har tiltak 2 som er beskrevet tidligere vært viktig for å sikre tiltaksintegriteten.

Resultater
De utfordringene som tjenesteyterne opplevde av atferd som utfordret var ikke tallfestet før flytting, men det vi i dag har definert som målatferder, og da spesielt MA1 med truende atferd ble opplevd som høyfrekvent og kunne skje flere ganger i løpet av vakta. MA2 (avstikking), hadde forekommet noen ganger siste året, og MA3 (ildspåsetting) hadde ikke forekommet siste år. Etter flytting og tiltaksstart har MA1 truende atferd forekommet 6 ganger i løpet av perioden juli til november i år. MA2 avstikking har skjedd 1 gang i samme periode, og MA3 ildspåsetting har ikke forekommet overhode. Før deltaker flyttet var samhandlingstiden på ca. 1 time i gjennomsnitt i løpet av dagen, og etter tiltaksstart har samhandlingstiden økt gradvis til 4,5 timer i gjennomsnitt i løpet av dagen og han viser et større ønske å være sammen med tjenesteyterne, og tar imot mer veiledning enn tidligere.

Diskusjon
Funnene i denne studien indikerer at å jobbe proaktivt i en multielement tilnærming basert på PAS for å sikre økt livskvalitet kan gi reduksjon i atferd som utfordrer hos en person med lett utviklingshemming. PAS er den mest effektive og sosialt valide tilnærmingen for å redusere atferd som utfordrer (NICE guidelines, 2015). Det ble iverksatt mange tiltak samtidig for å få dette til, og det er vurdert at tiltakene i sin helhet har gitt en ønsket effekt. Etter flytting har det forekommet kun få episoder med atferd som utfordrer, de siste tre månedene av registreringsperioden har det vært totalt fravær av alle de definerte målatferdene.

Flere av tiltakene var ikke direkte mot deltaker, men gikk på organisering av drift, turnus og tjenesteyternes kompetanse i møte med deltaker for å sikre tiltaksintegritet, skape en forenelig praksis, og gi tjenesteyterne en innføring i oppdatert empiri. Dette skulle gi en større forståelse av utfordringene til deltaker, og kunne bidra til økt livskvalitet og autonomi. Tjenesteyterne bekrefter at dette har vært et viktig for å lykkes i arbeidet.

Atferdsavtaler ble et viktig element rundt deltaker, da atferden som utfordret oppsto i størst grad der det ble stilt krav og forventninger fra tjenesteyterne. Atferdsavtalene ga han mulighet til å planlegge sin egen hverdag, og oppgavene som skulle bli utført ble ikke lenger gitt som beskjeder fra tjenesteyterne, men gjennom en plan han selv var med på å utforme. Det oppleves som han trives med dette, og har mer kontroll over eget liv. Normative utsagn fra han selv bekrefter tjenesteyternes opplevelse, og at han føler mestring og mer kontroll i eget liv. Det kan være behov for endringer av eksisterende tiltak, og eventuelt flere tiltak for å kunne opprettholde de resultatene som er oppnådd, men på grunn av studiens begrensinger er dette ikke tatt med.

Det er få studier som beskriver en økt livskvalitet, dette kan skyldes at det er vanskelig å definere hva som er god livskvalitet, og hvilke målbare parameterer som skal observeres. Men denne studien støttes av funn og resultater utført av flere. PAS modellen gir reduksjon av atferd som utfordrer (Dunlap, et al., 2010), og er like effektivt overfor høyfrekvent og lavfrekvent atferd (LaVigna & Willis, 2012). Det er også vist en signifikant sammenheng mellom reduksjon av atferd som utfordrer og økt deltakelse i aktiviteter og sosiale settinger (Allen et al., 2011).

En svakhet med studien vil være at det ikke foreligger noen eksakte data på frekvensen av atferden som utfordrer, og at grunnlaget som foreligger er indirekte funksjonelle analyser som det er fare for at de resultater som kom frem er farget av normative og deskriptive vurderinger av tjenesteyterne.

Ut fra deltakers normative verdier har arbeidet vært med på å sikre økt livskvalitet gjennom sosial deltakelse og økt kontroll i eget liv, noe som bekreftes av deltaker selv, og vi kan da konkludere med at dette har vært med på å redusere atferd som utfordrer.

Referanser

• Allen, D., Lowe, K., Baker, P., Dench, C., Hawkins, S., Jones, E. & James, W. (2011) Assessing the effectiveness of positive behavioural support: The P-CPO Project. International Journal of Positive Behavioural Support. 1(1), 14–23.
• Arntzen, E. (2010). Eksperimentelle design, med spesiell vekt på ulike typer av N=1 design.I Arntzen, T. & Tolsby, J. (Red.). (2010). Studenten som forsker i utdanning og yrke. Vitenskapelig tenkning og metodebruk. Høyskolen i Akershus.
• Brod, M., Stewart, A. L., Sands, L., & Walton, P. (1999). Conceptualization og Measurement of Quality of Life in Dementia: The Dementia Quality of Life Instrument (DQoL). The Gerontologist, 39, 25–36.
• Carr, E.G. (2007) The Expanding Vision and Positive Behavior Support: Research Perspectives on Happiness, Helpfulness, Hopefulness, Journal of Positive Behavior Interventions 9(1), 3–14.
• Dunlap, G., Carr, E. G., Homer, R. H., Koegel, R. L., Sailor, W., Clarke, C., Koegel, L. K., Albin, R. W., Vaughn, B. J., McLaughlin, D. M., Mullen, K., Todd, A. W., Newton, J. S., Lucyshyn, J., Griggs, P., Bohanon, H., Choi, J. H., Vismara, L. & Buschbacher, P. (2010) A descriptive, multiyear examination of positive behavior support. Behavioral Disorders. 35(4), 259–279.
• Dunlap, G. & Fox, L. (2009) Positive behavior support and early intervention. I Sailor, W., Dunlap, G., Sugai, G. & Horner, R.H. (Red.), Handbook of Positive Behavior Support (s.49–71). Springer.
• Finstad, J. (2001). Avtalestyring – en beskrivelse. Diskriminanten, 2001(2), 39–55.
• Finstad, J., Skavhaug, S., Laursen, J., Solheim, A. & Rustad, E. (2020). Bistandskartlegging – en modell for kartlegging av bistandsnivå.
• Fox, L., Dunlap, G., Hemmeter, M.L., Joseph, G. E., E. & Strain, P. S. (2003). The teaching pyramid: A model for supporting social competence and preventing challenging behavior in young children. Young Children, July 2003, 48–52.
• Gore, N. J., McGill, P., Toogood, S., Allen, D., Hughes, J. C., Baker, P., Hastings, R. P., Noone, S. J. & Denne, L. D. (2013). Definition and scope for positive behavioural support. International Journal of Positive Behavioural Support, 3(2), 14–23.
• Hansen, I. V. (2019). Utviklingshemmede fortjener kompetente fagfolk. SOR Rapport, 65(3), 34–37.
• Holden, B. (2008). En avtalestyrer krysser sitt spor, og ser at avtalestyring bør hete atferdsavtaler – Et intervju med pionér Jonny Finstad. Norsk Tidsskrift For Atferdsanalyse, 35(4), 225–230.
• Holden, B. (2011). Autisme: Amandas første møte med atferdsanalysen. Gyldendal akademisk.
• Holden, B. (2013). Miljøbehandling. En atferdsanalytisk tilnærming. Gyldendal Akademisk.
• Holden, B. & Finstad, J. (red.). (2015). Atferdsavtaler: Et hjelpemiddel for å velge hensiktsmessig atferd. Gyldendal akademisk.
• Lavigna, G.W. & Willis, T.J. (2012) The efficacy of positive behavioural support with the most challenging behaviour: The evidence and its implications. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 37(3), 185–195.
• Lucyshyn, J.M., Horner, R.H., Dunlap, G., Albin, R.W. & Kathy, R.B. (2002) Positive behavior support with families. I Lucyshyn, J.M. (Red.), Families and positive behavior support (s. 3–23). Brookes.
• Løkke, J. A. & Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse, 39, 17–32.
• Morrison, E. F. (1998). The culture of caregiving and aggression in psychiatric settings. Archives of Psychiatric Nursing, 12(1), 21–31.
• National Collaborating Centre for Mental Health (UK. (2015). Challenging behaviour and learning disabilities: Prevention and interventions for people with learning disabilities whose behaviour challenges.
• National Institute for health and Care Exellence (2015). Challenging behaviour and learning disabilities: prevention and interventions for people with learning disabilities whose behaviour challenges. (NICE Guideline 11). Hentet fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng11 (Nedlastet 16.04.21)
• Nordanger, D. Ø. & Braarud, H. C. (2018). Utviklingstraumer. Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi. Fagbokforlaget.
• Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An intro- Positive psychology: An introduction. American psychologist, 55, 5–14.
• Seligman, M. E. P., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60, 410–421.
• Whitehouse, P. J., & Sami, S. A. (2008). Quality of Life in Dementias. Handbook of Clinical Neurology, 89, 97–100.