Tvangsbegrensning - nytt lovverk

Tekst: Jarle Eknes, psykologspesialist og daglig leder i Stiftelsen SOR

Om forslaget vedtas -slik det nå står eller i justert form- vil den uansett få stor betydning for de som mottar helse- og omsorgstjenester og de som skal yte dem. Det er høringsfrist 16. 12. 2019, og vi setter stor pris på innspill vi kan vurdere inn i vårt høringssvar.

 Send gjerne innspill til Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den. 

Teksten nedenfor er et forsøk på å gi en viss oversikt over hva lovforslaget innebærer. I tillegg serverer jeg et øyeblikksbilde av noen av mine personlig meninger rundt dette. Prosesser og innspill fremover vil påvirke både hva jeg mener og hva SOR som organisasjon vil uttrykke i høringssvaret.

OBS: på SOR konferansen Rett og urett 24. og 25. oktober kommer Bjørn Roar Vagle (medlem i Tvangslovutvalget) for å snakke om Tvangslovutvalgets innstilling – konsekvenser for bruk av makt og tvang. Sammen med blant annet et av de andre utvalgsmedlemmene, Jens Petter Gitlesen i NFU (som tok generell disens i tvangslovutvalget), drøftes også tjenestekvalitet, vold og overgrep.

1.  Navnet Tvangsbegrensningsloven er et meget godt valg. Det er flott at det allerede i det første ordet vi leser (tittel på loven)  tydeliggjøres at det er et mål at tvangsbruk skal begrenses. 
   
   
2. I dag er det komplisert å få oversikt over lovverk som regulerer tvang. Tvangsbegrensningsloven innebærer en felles lov til erstatning for fire ulike regelsett som gjelder i dag. Dette er veldig ryddig og oversiktlig. 
   
   
3. De fire lovene som skal erstattes med én (tvangsbegrensningsloven) regulerer i dag bruk av tvang overfor psykisk syke, rusavhengige, personer med utviklingshemming og personer som av forskjellige årsaker ikke er såkalt samtykkekompetente, eksempelvis personer med demens. Lov om psykisk helsevern, Pasient- og brukerrettighetsloven §4A, Helse- og omsorgstjenesteloven §9 og §10 avvikles når tvangsbegrensningsloven vedtas.
   
   
4. Det foreslåtte lovverket er forsøkt knyttet til utfordringer og behov, og i mindre grad til diagnose. Et mest mulig diagnosefritt lovverk er positivt. Hvis tvang er positivt eller negativt for én diagnosegruppe, vil det være like positivt eller negativt for personer med samme behov/utfordringer som ikke har en bestemt diagnose, eller en annen diagnose.
   
   
5. I dagens lovgivning er diagnosen «alvorlig sinnslidelse» et kriterie for tvangsbehandling i psykisk helsevern. I utvalgets forslag er inngangskriteriet diagnosenøytralt og erstattet med «beslutningskompetanse» i kombinasjon med sterkt behandlingsbehov.
   
   
6. Ved å foreslå at det ikke skal eksistere eget lovverk for mennesker med utviklingshemming, signaliseres det at mennesker med utviklingshemming ikke er så sære at det bør være lettere å utøve tvang mot dem enn mot andre. Dette gir en nødvendig likebehandling.
   
   
7. Den foreslåtte lovteksten bruker ofte begrepet tillitsskapende tiltak (nevnt 46 ganger i NOU´en). Det er veldig bra. Fokus på nødvendigheten av tillitsskapende tiltak vil kunne bidra til bedre helse- og omsorgstjenester. Veldig mye bruk av tvang og makt vil være uforenelig med å etablere tillit, selv om dette definitivt ikke er svart-hvitt. Med klokskap, kompetanse og tilstrekkelig tid til å skape gode relasjoner, vil makt og tvang noen ganger også bidra til å skape tillitt.
   
   
8. Som en forlengelse av dette er lovforslaget tydelig på plikten til å legge til rette for mindre tvang. Bra.
   
   
9. Det er ulike meninger om forslaget i tilstrekkelig grad vil redusere tvangsbruk. Mette Ellingsdalen i WSO mener at forslaget om den nye tvangsbegrensningsloven ikke går langt nok, og at den hverken endrer maktforhold og definisjonsmakt i psykiatrien, beskytter mot overgrep eller sikrer retten til informert samtykke. Arnhild Lauveng i Erfaringskompetanse, som selv satt i utvalget som jobbet med NOU´en, mener at lovforslaget vil utgjøre enorme forskjeller sammenlignet med dagens lovverk. 
   
   
10. Dagens lovverk inneholder formulering om at frivillighet skal være forsøkt «hvis det ikke er åpenbart formålsløst». I den nye loven skal frivillighet være forsøkt uansett. Frivilligheten skal dokumenteres og pasienten skal ha blitt gitt støtte til å kunne utøve beslutningskompetanse og medvirkning.
    
    
11. Det nevnes flere steder nødvendighet av opplæring, men i praksis kan det man kaller opplæring ha et ganske svakt innhold. Det bør derfor fokuseres mer på formell faglig kompetanse, styrking av grunnkompetansen i tjenestene til utviklingshemmede, samt at det bør innføres strengere krav til innvilgelse av dispensasjon fra utdanningskrav (ref. Rapporten til LDO).
    
    
12. Forslaget innebærer at all bruk av remmer i psykisk helsevern skal opphøre i løpet av tre år. Det finnes eksempler på at bruk av remmer har vært nyttig og riktig, men det finnes betydelig flere eksempler på at det har vært unødvendig, tillitsvekkende og traumatiserende. Personlig er jeg glad for dette forslaget, men det er et så utbredt virkemiddel i deler av psykiatrien at jeg vil tro mange vil protestere i sine høringsinnspill.
    
    
13. Mekaniske tvangsinnretninger i behandling av psykisk helsevern vil være forbudt. Unntak gjelder ved tvangsernæring hos personer med spiseforstyrrelser. Det tror jeg er nødvendig. Mekaniske tvangsinnretninger utenfor nødsituasjon kan være aktuelt som omsorgstiltak for å hindre alvorlig selvskading når atferden ikke kan kontrolleres på annen måte, særlig ved enkelte syndrom.
    
    
14. Forslaget innebærer også et styrket rettsvern for barn under 16 år. Mulighetene for å utelukkende basere seg på foreldresamtykke svekkes når tiltaket er særlig inngripende og det er motstand fra barnet.
    
    
15. Forståelsen av hva som er tvang tar utgangspunkt i motstandssituasjonen. Direkte motstand, men også om vesentlig informasjon om et tiltak holdes skjult for å unngå motstand. Men likestilt med tvang er der person med «store formidlingsvansker» blir utsatt for «objektivt betydelig inngripende tiltak». Tanken er at det skal noe mer til for å definere tiltak som tvang enn det som i dag er tilfelle etter kapittel 9. Legeforeningen mener at et slikt felles, snevrere tvangsbegrep (overvinning av motstand) gjør det lettere å få hjelp for den som ikke viser motstand men mangler beslutningskompetanse. Dette er et vanskelig tema, hvor jeg ikke har konkludert. Kanskje er det bra?
    
    
16. Reglene for inngrep i nødsituasjoner foreslås strengere og klarere, og knyttes til akutt-tilfellene.
    
    
17. Kontrollkommisjonene foreslås nedlagt. Vi snakker da om psykisk helsevern/psykiatri. Disse vil erstattes av ny felles overprøvingsordning. Tvangsbegrensningsnemnden blir klage- og overprøvingsinstans, fylkesmennene skal motta og gjennomgå alle vedtak og beslutninger og tilrettelegge for nemndene. Blant annet skal fylkesmannen fordele saker og drifte saksbehandlings- og arkivsystem for nemndene. Utvalget foreslår at det skal lovfestes at det skal være en hovedoppgave for kontrollorganene å begrense bruken av tvang. Dette ser jeg på som en forbedring.
    
    
18. Tvangsbegrensningsnemndene skal avholde høringsmøte innen 30 dager i de alvorligste sakene. Det skal skje ute i tiltakene og ulike aktører skal møte. Nemnden skal fastsette hva som må gjøres for å oppfylle plikten til tvangsforebygging og retten til tilrettelagte tjenester uten tvang. For utviklingshemmede som mottar pleie- og omsorgstjenester er høringsmøte særlig aktuelt i disse sakstypene:
    
    - Inngrep i repeterende nødssituasjoner
    - Begrensninger i tilgang til mat eller drikke
    - Kontinuerlig observasjon («fotfølging»)
    - Mekaniske innretninger som begrenser bevegelsesfriheten
    
    
19. Det legges også opp til en bedre og mer omfattende oversikt over omfang av tvangsbruk. Det vil gjøre det enklere å evaluere og overvåke bruk av tvang, for deretter å korrigere praksis der det trengs.
    
    
20. Det foreslås en reservasjonsordning for bruk av antipsykotika, dersom man allerede har erfaring med dette. Personer som tidligere har vært psykotiske og har blitt behandlet med antipsykotiske legemidler skal ha rett til å reservere seg mot fremtidig behandling med legemidler.
    
    
21. Flertallet vil opprettholde en snever adgang til tvangsmedisinering i behandling av psykiske lidelser.
    
    
22. Det foreslås en styrking av adgangen til å forhåndssamtykke til tvang.
    
    
23. Nedlegging i mageleie behandles i NOU´en, og det vises til at Stiftelsen SOR ønsker et forbud (s.265). Temaet blir grundig vurdert i NOU´en. Til tross for at de erkjenner at det er «dokumentert en risiko for pusteproblemer og surstoffmangel, bevisstløshet og død under visse forutsetninger ved mageleie», konkluderer de med at riktig utført mageleie bør tillates. Nedlegging betraktes uansett som et særlig inngripende tiltak. Det foreslås å begrense bruken til situasjoner med fysisk angrep på andre eller selvskading. At det ikke skal brukes i andre situasjoner, betrakter jeg som positivt.
    
    
24. ECT-behandling (på folkemunne kalt elektrosjokk) brukes i dag, men er veldig kontroversielt. Det er fortrinnsvis aktuelt for svært dype/alvorlige depresjoner. Behandlingen gis bare under narkose. Medikamentelt framkalt bevisstløshet setter personen i en uvanlig grad av avmakt, noe som kan øke frykten for hva som kan komme til å skje, skriver utvalget. Særlig på grunn av narkosen oppfatter utvalget ECT som et enda mer inngripende tiltak enn medisinering. Utvalgets flertall vurderer at dagens rettstilstand der ECT-behandling uten samtykke begrunnes i strafferettslig nødrett, er uholdbar. Flertallet vil derfor anbefale at det lovhjemles en snever adgang til bruk av ECT som et livreddende tiltak. Utvalget foreslått en adgang til å reservere seg mot ECT-behandling gjennom forhåndserklæring, uavhengig av om personen har prøvd dette tidligere eller ikke. Som det også redegjøres for er effekten av ECT både dårligere og av kortere varighet enn tidligere ofte antatt, og bivirkningene ikke godt nok kjent / dokumenter. Flertallet foreslår altså at ECT skal kunne gis til mennesker som ikke nekter, men som heller ikke samtykker. Jeg synes dette er vanskelig å ta stilling til, og støtter dissens fra medlemmet Bjørn Roar Vagle: ECT uten samtykke. Lovbestemmelsen iverksettes midlertidig med en grundig evaluering etter 3 år.
    
    
25. Utvalget foreslår høyere terskel for bruk av skjerming som behandlingstiltak. Skjerming skal kunne brukes som: akutt skadeavvergende tiltak, – behandlingstiltak, – kortvarig gjennomføringstiltak ved behandling eller – tiltak for å verne fellesskapsinteresser i institusjon. Det er bare skjerming som akutt skadeavverging som er aktuelt i pleie- omsorgstjenestene. De andre alternativene for bruk av skjerming er bare aktuelle i psykisk helsevern. Utvalget stiller også krav til skjermingslokalene, som jeg tenker vil slå terapeutisk positivt ut.
    
    
26. Utvalget foreslår at manglende beslutningskompetanse skal være vilkår for tvang utenfor nødsituasjoner, også for personer med utviklingshemning som mottar pleie- og omsorgstjenester. Slik er det ikke i dag. For den som ikke har beslutningskompetanse, gjelder et vilkår om antatt samtykke til hjelpen. Vurderingen skal ta utgangspunkt i personens preferanser.  
    
    
27. Jens Petter Gitlesen er opptatt av at man i større grad bør tydeliggjøre hjelp og beslutningsstøtte som den enkelte kan ha behov for, slik at personen kan utnytte sin selvbestemmelse. Den stiller jeg meg bak. Samtidig er det lagt en viss vekt på dette, i det de skriver at det skal settes i gang utprøving av nye modeller for veiledning, rådgivning og støtte til å ta beslutninger i saker etter tvangsbegrensningsloven. Personen skal videre etter lovforslaget få anledning til å uttale seg og medvirke etter «å ha fått tilrettelagt informasjon i en tilrettelagt situasjon». 
    
    
28. Flere tar også til orde for at CRPD ikke er tatt på alvor i arbeidet. Jens Petter Gitlesen (NFU) skriver: «Tvangslovutvalgets hovedoppgave burde vært å utrede hvordan en kunne etterlevd CRPD, hvor langt en kunne gått i det å etterleve konvensjonen og eventuelt beskrevet tilfeller eller situasjoner hvor det ikke lyktes å komme med løsninger som etterlever konvensjonen fullt ut. En slik strategi ville vært mer konstruktiv enn innstillingens forsøk på å ignorere og bortforklare konvensjonsbrudd.»
    
    
29. Sammen med utvalgsmedlem Vibeke Erichsen (Landsforeningen for pårørende innen psykiatri) tok utvalgsmedlem Jens Petter Gitlesen (leder i norsk forbund for utviklingshemmede) generell dissens og begrunner dette i et eget vedlegg, hvor de blant annet skriver:
    
    «Kort oppsummert bygger flertallsforslaget fra utvalget på et hovedvilkår om manglende beslutningskompetanse, et vilkår som det kan argumenteres for er diskriminerende og i strid med CRPD. (CRPD er FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne. Red.anm.). Flertallsforslaget har som utgangspunkt å begrense tvangsbruken ved å gi mange og stramme vilkår for bruk av tvang. Det er ytterst problematisk å fastslå hva beslutningskompetanse er, hvordan en kan avgjøre en persons beslutningskompetanse og hvem som har evner eller bakgrunn til å avgjøre slikt.»
    
    _________________
    Innspill fra andre (tallangivelse foran innspill refererer til tallangivelsen i listen ovenfor)

 1) Bortsett fra HOL, kap. 10 er formålet med (de tre andre) lovene å begrense bruk av tvang. Det kan likevel være positivt å tydeliggjøre dette i tittelen for hele lovverket.
2) Tvangsbegrensningsloven er på 53 sider. Lovforslaget er mer enn dobbelt så langt som summen av dagens fire lovverk. I de absolutt fleste tilfellene, er det i dag kun aktuelt å benytte ett lovverk. Da kan det være at noen synes at 4,5 sider er mer ryddig og oversiktelig enn 53 sider. Fordi lovforslaget skal fange opp såpass mange eventualiteter og spesielle unntak, er den logiske strukturen mer krevende enn strukturene i dagens lovverk.