Traumebevisst omsorg og positiv atferdsstøtte

Tekst: Line Amelia Drage, Miljøtjenesten Sola kommune

Nøkkelord: seksuelle overgrep, positiv atferdsstøtte, traumer, traumebevisst omsorg, utviklingshemning

Innledning
Djevelbesatte og sinnslidende. Man skal ikke tilbake mange tiår før det var vanlig med slike holdninger mot mennesker med utviklingshemning. Da ble både misbruk og overgrep brukt i «behandling», og de ble ikke sett på som likeverdige mennesker (McDonnell, 2013). Seksuelle overgrep var, og er fortsatt den dag i dag, et utbredt problem som mennesker med utviklingshemning utsettes for. Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) er omfanget av seksuelle overgrep så omfattende at det blir definert som et folkehelseproblem (WHO, 2017). Noe av det som kan være problematisk med å si noe om omfanget av seksuelle overgrep blant mennesker med utviklingshemming, er et begrenset antall undersøkelser, forskjellig bruk av begreper og at de måler ulike faktorer. Det blir likevel poengtert at når det gjelder mennesker som er definert som særlig sårbare bør fokuset være på den enkeltes situasjon, noe som kan være med på å forhindre vold og seksuelle overgrep (Grøvdal, 2013). Kvam (2001) skriver at det er vanskelig å finne konkrete tall på omfanget av hvor mange funksjonshemmede som blir eller har blitt utsatt for seksuelle overgrep, men at ifølge de store forskningsrapportene blir det antatt at de som gruppe er 2-3 ganger mer utsatt enn den øvrige befolkningen.

Det er flere faktorer som gjør at denne gruppen mennesker er mer sårbar for flere typer overgrep enn andre mennesker. Noen av disse faktorene kan for eksempel være mangel på verbalt språk, bevegelseshemning, manglende forståelse over situasjonen, er lett påvirkelig av andre, bosituasjon, isolasjon med flere tjenesteytere og at atferden bortforklares med andre årsaker som blant annet diagnose. Selv om dette er en sårbar gruppe for seksuelle- og andre typer overgrep, har jeg gjennom min erfaring innen arbeid med mennesker med utviklingshemning møtt lite informasjon. Det finnes retningslinjer for hva man skal gjøre ved eventuell mistanke, men hvordan man skal ivareta en som har vært utsatt er det erfaringsmessig manglende kunnskap om. Scharloo et al., (2017) sier at seksuelle overgrep har de samme konsekvensene hos mennesker med utviklingshemming som hos personer uten. Konsekvensene kan imidlertid forverres av måten hjelpen er organisert på for en person med utviklingshemming. På bakgrunn av dette så vil artikkelen ta for seg problemstillingen; Hvordan kan positiv atferdsstøtte bli brukt i arbeid med mennesker med utviklingshemming som har opplevd seksuelle overgrep?

Traumer og atferd som utfordrer
Seksuelt overgrep er en sjokkerende opplevelse som har en alvorlig innvirkning på menneskers liv. Det alle traumatiske hendelser har til felles, er at de er fjernet fra den normale menneskelige opplevelsen og at den grunnleggende trygghetsfølelsen er alvorlig skadet. Å oppleve traumer kan ha ulike konsekvenser både på et psykologisk, sosialt og nevrobiologisk nivå (Scharloo, Ebbers, & Spijker, 2017). Det er manglende litteratur rundt den psykologiske virkningen av et traume for mennesker med utviklingshemming (Turk et al., 2005). Likevel blir det uttrykket i flere forskningsartikler at denne brukergruppen er mer utsatt for ulike typer overgrep enn den øvrige befolkningen.Foto: Külli Kittus, Unsplash

Ifølge en artikkel av Kroese et al., (2016) er mennesker med utviklingshemming som bor på institusjoner en sammensatt gruppe som gjør at det er mer sannsynlig at de blir utsatt for alvorlig mobbing, seksuell- og annen type overgrep enn den normative gruppen. Dette er på grunn av at de er i større grad avhengige av andre og fordi de kan ha vansker med å gjenkjenne og rapportere overgrep. Måten de responderer på overgrep og traumer vil variere utfra deres utviklingsnivå, ulike variabler ved overgrepene og traumene de har blitt utsatt for og deres resiliens. Hvordan en person uttrykker tegn for å ha blitt utsatt for seksuelle overgrep vil være varierende og det finnes ingen «sjekkliste» som må utfylles. Likevel er det enkelte tegn som kjennetegnes hos flere. Hos barn vil de tydeligste tegnene på seksuelle overgrep være seksualisert atferd (Søftestad & Andersen, 2016).

Seksualisert atferd kan være overdreven oppmerksomhet rundt temaet sex, seksualisert språk, offentlig masturbasjon og lignende. Selv om disse tegnene fremtrer så vil det ikke bety at det er seksuelle overgrep som har oppstått, men det gir et grunnlag for nærmere undersøkelse. Andre tegn som kan tyde på seksuelle overgrep kan være uro, fobier, engstelse, manglende energi, dårlig selvbilde, sosial tilbaketrekning, konsentrasjonsvansker, søvnforstyrrelse, kroppslig uro og selvmordstanker (Søftestad & Andersen, 2016). Måten den indre uroen med skamfølelse, stigma og hjelpeløshet kan bli uttrykket, er gjennom destruktiv atferd som spiseforstyrrelse, selvskading, rusmisbruk og risikofylt seksuell aktivitet. Slik atferd kan forstås som barnets forsøk på å kontrollere og regulere overveldende emosjoner og tanker (Søftestad & Andersen, 2016). Årsaken til hvorfor man kan trekke paralleller mellom tegn som barn viser og voksne mennesker med utviklingshemming viser, er at disse voksne vil ha en forsinket utvikling og kan ligge mentalt på samme nivå som et barn. Det må likevel poengteres at det finnes forskjeller som blant annet hormoner, livserfaring, o.l.

Eksponering for traumer kan svekke IQ og utøvende funksjon, og virkningen av dette tapet av kognitive ressurser kan være spesielt skadelige for utsatte hvis mestringsevner allerede er svekket. Vanlige problemer med personer som er utsatt for traumatiske hendelser, spesielt overgrep, inkluderer typiske symptomer på posttraumatisk stress (PTSD) som angst, flashbacks, dissosiasjon og tilbakevendende mareritt. Ytterligere symptomer som er karakteristiske for PTSD er for eksempel problemer med å regulere følelser, tro på seg selv, verdiløshet, følelser av skam og skyld, og vansker med å opprettholde relasjoner og føle seg nær andre, samt utfordrende atferd (Kroese et al, 2016).

Før var det allment kjent at de med en form for utviklingshemning, i likhet med små barn, ikke ville bli plaget av psykiske problemer og traumerelaterte problemer. Denne form for tankegang har blitt endret i løpet av de siste 20 årene og det er ikke lenger noe tvil om at denne gruppe mennesker kan lide av problemer relatert Figur 1. Hvem liker informantene å være sammen med, hvem er de mest glade i og hvem tror de er glad i dem (%)til traumer (Scharloo et al, 2017). Måten traumene kan uttrykkes manifesterer seg ofte via atferdsproblematikk, der traumene ikke blir tatt i betraktning når personen skal diagnostiseres. Det er på bakgrunn av dette en fare for at behandlingen fokuserer på å forhindre atferdsproblemer og at de underliggende problemene ikke blir behandlet (Scharloo et al, 2017). Ettersom bevis vedrørende forekomst av traumer hos mennesker med moderat til alvorlig utviklingshemning er spesielt begrenset, kan PTSD og annen traumerelatert psykologisk lidelse ganske enkelt kategoriseres som utfordrende atferd eller feildiagnostiseres som psykose.

Personer med en utviklingshemning kan mangle ressursene til å skape et liv for seg selv som fysisk eller psykologisk unngår påminnelser om tidligere traumer (Wigham & Emerson, 2015). Eksempler på årsakene til dette kan være begrensede muligheter for både arbeid og et selvstendig liv. Å leve i et institusjonelt miljø betyr at det er mindre sannsynlig at det er individet som har kontroll over omgivelsene for å unngå å utløse triggere relatert til tidligere traumer slik at omsorgen deres potensielt blir en kilde til miljøstress. Å bli stemplet med utfordrende atferd er stigmatiserende og har implikasjoner for livskvalitet, mental og fysisk helse samt relasjoner. Atferd som blir ansett som problematisk, kan føre til at personen blir sett på som en "problemskaper" fremfor å ha vært et offer. Dermed kan omsorgspersonene rundt være i større grad straffende enn teraputiske, for eksempel med begrensninger og medisiner (Wigham & Emerson, 2015).

Positiv atferdsstøtte og traumebevisst omsorg som tilnærming
Som nevnt tidligere i artikkelen, har seksuelle overgrep de samme konsekvensene for både mennesker med eller uten en utviklingshemning, og menneskene med utviklingshemning er spesielt sårbar for forverring av disse konsekvensene avhengig av hjelpen som blir organisert. Faktorer som øker alvoret i konsekvensene av seksuelle overgrep, som for eksempel en kjent gjerningsperson og langvarigheten av misbruket, er også noe mennesker med utviklingshemning er mer sårbare for å oppleve i en overgrepssituasjon. Ved dette menes deres sårbarhet som gjør at de har vanskeligheter for å forstå overgrepene, og at det er flere involverte individer som er isolert sammen med de enn hva som er vanlig for den øvrige befolkningen. Mennesker med utviklingshemning er i stor grad avhengig av reaksjoner og støtte fra nærpersoner og måten de takler seksuelle overgrep. I praksis ser det ut til å være en stor mangel på evnen til å faktisk skape et trygt miljø i hverdagen og gi tilstrekkelig støtte etter seksuelle overgrep (Scharloo et al, 2017). Så hvordan bør man møte personen som har vært utsatt for slike type overgrep? I følge Bufdir (2017) så er det viktig å sikre at personen som har vært utsatt for seksuelle overgrep føler seg trygg og ivaretatt. Videre skriver Bufdir om rutine om oppfølging av psykolog, barnehuset, en egen kontaktperson i boligen og det å gi kunnskap om sex og grenser. Likevel blir det ikke tatt opp noe langsiktig metode for å ivareta personen, og det blir lagt ansvar på kommunene at de må ha egne gode internkontroller om hvordan ivareta den overgrepsutsatte.Foto: Jan Canty, Unsplash

Positiv atferdsstøtte (PAS) er en tilnærming som baserer seg på sosial, pedagogisk, atferdsmessig og biomedisinsk vitenskap som kombinerer evidensbasert praksis med formelle system endringsstrategier med fokus på både å forbedre de verdsatte livsstils alternativene som er tilgjengelige for en person og redusere utfordrende atferd (Carr, Dunlap., Horner, Koegel, Turnbull & Sailor, 2002). Tilnærmingen vil da være konstruert slik at tiltak bygger på personens interesser, ferdigheter og muligheter, samt unngå aversiv og restriktiv praksis for å øke livskvalitet (Gore et al., 2013). Dette gjør at tilnærmingen har en fleksibilitet til å tilpasses den enkeltes situasjon og samtidig være en effektiv og evidensbasert metode i møte med mennesker som har atferd som utfordrer. PAS aksepterer og bruker dermed flere perspektiver i sin innsats for å identifisere funksjonelle relasjoner og for å validere tilnærminger for å fremme atferdsendring. Positiv atferdsstøtte har tatt til seg prinsipper og praksis som går utover de operante betingelser som definerer atferdsanalysen, men som likevel har forekomst av pragmatisk bruk (Dunlap et al, 2008). En av de mest kjente tilnærmingene innen traumefeltet er traumebevisst omsorg (TBO). Denne tilnærmingen blir ansett som banebrytende innen feltet og gir både kunnskap og ferdigheter til fagpersonell, pårørende og andre til å møte den utsatte på en god måte, samt å ivareta den når atferden kan være aggressiv og utfordrende (Bath, 2015).

Tilnærmingen må ikke forveksles med et fokus på at en person har opplevd traumer, men heller være bevisst på at traumene har skjedd og hva slags konsekvenser det kan ha gitt. Noe av det som kjennetegner TBO er at omsorgen som blir brukt skal ta hensyn til de opplevde traumatiske hendelsene, men vil likevel gi en positiv virkning på personer selv om de ikke har opplevd noe form for traume. Dette vil si at gjennom tilnærmingen vil man kunne se og forstå hvordan personens atferd, uansett hvor destruktiv den måtte oppleves, kan ha en selvregulerende effekt på personen (Søftestad & Andersen, 2016). Howard Bath skriver om tre pilarer som TBO baserer seg på, trygghet, relasjon og affektregulering (Søftestad & Andersen, 2016).

Trygghet er grunnfjellet i vår eksistens og en av forutsetningene for at vi skal kunne fungere i en hverdag. Traumatiserte mennesker har som oftest utviklet en grunnleggende utrygghet og kan ta med dette inn i nye relasjoner (Søftestad og Andersen, 2016). Trygghet innebærer også at betydningsfulle personer i den utsattes liv er klar over overgrep som har skjedd slik at de kan gi tilstrekkelig støtte til vedkommende (Scharloo et al, 2017). Man må også være klar over at det kan oppstå situasjoner der personen motsetter seg at andre blir informert om overgrepene. Når det gjelder mennesker med et lavere utviklingsnivå, må man vurdere at personen har redusert forståelse om årsak og kan være usikker på egen rolle i overgrepene. De som begår overgrepene vil ofte prøve å ansvarliggjøre den utsatte ved å for eksempel si ting som «dette er vår hemmelighet» eller ved å gi gaver i ettertid (Scharloo et al, 2017).

Når en person føler en gjennomgripende følelse av utrygghet, må første fokus være å sikre at personen er trygg og føler seg trygg. Dette innebærer ikke bare fysisk sikkerhet, men sosial trygghet i forhold til jevnaldrende og voksne, emosjonell sikkerhet gjennom aksept, empati og medfølelse (Bath, 2015). Det er ikke tilstrekkelig at de voksne som skal hjelpe personen anser situasjonen som forsvarlig og trygg nok, når personens perspektiv ikke blir tatt i betraktning. Vi som fagpersoner må gå vekk ifra å tenke på et gruppenivå, og heller sette oss inn i personens univers (Søftestad & Andersen, 2016). Da vil relasjon ha en betydelig rolle i personens liv.

Den andre pilaren er å bygge eller gjenoppbygge relasjoner. Dette inkluderer følelsesmessig tilfredsstillende relasjoner til omsorgsfulle voksne, men også forbindelser som med skoler, bolig og samfunnet (Bath, 2015). Disse sosiale støttene hjelper personen til å overvinne motgang og utvikle resiliente livsløp. Per definisjon er relasjonstraumer en forstyrrelse av støttende forbindelser. Da personen møtte terror og hjelpeløshet, var omsorgspersoner enten ikke i stand til eller uvillige til å beskytte. De kan også ha vært selve kilden til traumet. Det er solide vitenskapelige bevis på den terapeutiske verdien av tillitsfulle relasjoner (Bath, 2015). Tiår med forskning på psykoterapi viser at det ikke er spesifikke behandlingsmetoder eller teknikker, men positive relasjoner som driver endring (Bath, 2015). På bakgrunn av dette bør det støttes opp for å bygge nye eller reparere slike relasjoner for personen.

Affektregulering innebærer evnen til å håndtere eksterne problemer, så vel som indre følelser og impulser. Traumatiserte mennesker utvikler egne mestringsstrategier for å takle utfall fra relasjonstraumer, spesielt siden voksne så ofte har sviktet dem. Noen slike strategier er nyttige og tilpasningsdyktige, for eksempel selvhjulpenhet og utvikling av evnen til å oppfatte fare. Schore (2012, gjengitt i Bath, 2015) anser vansker med affektregulering som det definerende kjennetegnet ved traumer i tidlig forhold. Slike personer kan være kronisk irritable, sinte, ute av stand til å håndtere aggresjon, impulsive, engstelige eller deprimerte. Dermed fokuserer den tredje pilaren på å hjelpe traume utsatte trygt å håndtere sterke følelser og impulser og opprettholde deres emosjonelle likevekt (Schore, 2012, gjengitt i Bath, 2015).

Toleransevinduet og lavaffektiv tilnærming
Alle mennesker, med eller uten utviklingshemning, vil respondere på ulike former for stimuli i miljøet rundt seg. Mennesker som har vært utsatt for seksuelle overgrep og traumer vil ofte oppleve det som blir beskrevet som en «trigger». En trigger er en foranledning som for eksempel en lukt, en lyd, en smak, som vil minne personen om tidligere traume og kunne vekke overveldende følelser av sorg, sinne, angst, panikk og lignende (Søftestad & Andersen, 2016). Det overveldende stresset av tilbakevendende traumer fører til endringer i hjernen til barn som har blitt rammet. Traumer kan påvirke reaksjoner på trussel, emosjonell kontroll og kognitive evner. Bruce Perry konstaterer at slike barn «tilbakestiller sin grunnleggende oppvåkningstilstand, slik at – der ingen eksterne trusler eller krav er til stede, vil de være i en fysiologisk tilstand med vedvarende alarm» (Perry, 2006, s. 32, gjengitt i Bath, 2015, s. 6). Den rastløse og skeptiske atferden til personer som har blitt traumatisert, kan føre til mer formelle beskrivelser som hyperaktivering. En traumatisert person lærer å være aktivert for fare når de er i et voldelig miljø; dessverre blir den overlevelsesstrategien ført inn i andre miljøer der den ikke er passende (Søftestad & Andersen, 2016). Mange atferdsproblemer hos misbrukte og forsømte personer er knyttet til bekymring for sikkerhet og forventninger om at voksne ikke responderer eller avviser.

Et begrep som gir en bedre forståelse for atferden til den traumatiserte er «toleransevinduet». Toleransevindu er et begrep som brukes for å beskrive oppvåkningssonen der en person er i stand til å fungere mest effektivt. Når mennesker er innenfor denne sonen, er de typisk i stand til å lett motta, behandle og integrere informasjon, og på en annen måte respondere på kravene i hverdagen uten store vanskeligheter. Se figur 1.

Når en person er innenfor sitt toleransevindu, er det generelt slik at hjernen fungerer godt og effektivt kan behandle stimuli. Den personen vil sannsynligvis være i stand til å reflektere, tenke rasjonelt og ta avgjørelser rolig uten å føle seg overveldet eller trukket tilbake (Søftestad & Andersen, 2016).

Figur 1. Toleransevinduet. Fra «Seksuelle overgrep mot barn» av Søftestad & Andersen, 2016, s. 63, copyright Universitetsforlaget

I tider med ekstrem stress opplever folk ofte perioder med enten høy aktivering av det sympatiske nervesystemet (hyper­aktivering) eller høy aktivering av det parasympatiske nervesystemet (hypoaktivering). Enkelt beskrevet så er hyperaktivering kjent som kamp/flukt respons, og hypoaktivering er kjent som frysrespons (freeze) (Søftestad & Andersen, 2016). Tjenesteytere må kunne forstå hvor i toleransevinduet personen er for å kunne møte brukeren på en tilrettelagt og god måte. Det hjelper ikke å si «slutt med det tullet» til en høy aktivert person som har respondert på en trigger i miljøet rundt seg.

Dessverre har atferden til en person som har blitt utsatt for traumer en tendens til å utløse reaksjoner som forsterker personens mangel på følt sikkerhet. I en kanadisk studie fra 2002 ble ungdom i ti boligprogrammer intervjuet (Bath, 2015). Mange beskrev sine indre opplevelser som å være preget av emosjonell smerte. Mens mange av problemene deres reflekterte denne indre smerte, klarte ikke ansatte som fokuserte bare på observerbar atferd å erkjenne dette faktum. Til og med omsorgsfulle voksne kan utilsiktet ende opp med å bli en kilde til smerte og nød for de som skal hjelpes. Anglin konkluderte med at det sentrale problemet for omsorgspersoner av traumatiserte barn er å takle primær smerte uten å påføre sekundær smerte gjennom straffende reaksjoner (Bath, 2015). Dette er også en årsak til hvorfor ansatte bør være bevisst på handlingene sine i arbeid med traumatiserte mennesker.

Lavaffektiv tilnærming har som mål å utvikle ansattes evne til å erkjenne, men ikke reagere på, sine økte følelsesmessige reaksjoner på atferd av bekymring (McDonnell & Deveau, 2018). Helsepersonellets attribusjoner om årsakene til den utfordrende atferden kan påvirke metoden av støtte som tilbys mennesker med utviklingshemning. Den lavaffektive tilnærming antyder at ansatte som bruker den vil vise mindre kontrollerende atferd og ikke vil engasjere seg i det som kan være en «kamp for kontroll». Dette vil si at hvis personalet ubevisst utløser den utfordrende atferden, så kan man håndtere atferden gjennom endringer i ansattes atferd (McDonnell, 2013).

Den lavaffektive tilnærmingen består av fire hovedkompenenter som har både kognitive og atferdsmessige elementer ved seg:

1. Færre krav og forventninger fra de ansatte for å redusere faren for konflikter med personen
2. Unngå faktorer som virker aktiverende, som direkte blikkontakt og berøring, samt unngå tilskuere i situasjonen
3. Unngå ikke-verbal atferd som kan føre til konflikt, for eksempel aggressiv kroppsholdning
4. Utfordre de ansattes antakelser om hvordan utfordrende atferd bør håndteres på kort sikt (McDonnell, 2013, s. 52).

Man kan knytte lavaffektiv tilnærming opp mot toleransevinduet i TBO. Man må se på personens aktiveringsnivå og tjenesteyterne må gripe inn for å unngåutvikling av atferd som utfordrer. Det finnes seks hovedstrategier for å unngå hendelser som utløser verbal og fysisk aggresjon (McDonnell, 2013).

Avledningsstrategier følger den lavaffektive tilnærmingen med å henlede personen til en annen aktivitet som ikke virker aktiverende eller fremkaller aggresjon. Dette kan være endring av samtaleemne, tilbud av noe drikke eller hjelpe personen å trekke seg vekk fra en provoserende situasjon. Det er vitenskapelig belagt gjennom anvendt atferdsanalyse at slike avledningsstrategier har god effekt for å dempe aggresjon (McDonnell, 2013).

Noe annet man kan gjøre er håndtering av aversive stimuli. Dette vil si at man unngår eksempelvis store folkemengder, høylytte miljøer eller kalde rom. Mennesker med traumer kan ha spesielle situasjoner som utløser aversiv stimuli, og tjenesteyter bør være oppmerksom på å kunne unngå slike situasjoner.Foto: Olivier Piquer, Unsplas

Håndtering av krav fra ansatte kan forebygge utløsning av aggresjon hos en person. Hvis den ansatte forventer utføring av krav fra personen så kan dette være en forutgående stimulus, som utløser den aggressive atferden (McDonnell, 2013). Når man ser at personen begynner å bli urolig, bør tjenesteyter snakke rolig og senke forventninger om krav i motsetning til å heve stemmen, repetere utsagnet eller være truende i kroppsspråket.

Ved å håndtere forventninger til de ansatte, unngår man at de ubevisst bygger oppunder aggressiv atferd. Dette vil si håndtering av strenge krav og forventninger som utløser aggressiv atferd, men at ikke alle krav skal droppes. Unntaket vil være under kriser.

Færre krav under kriser kan være hensiktsmessig hvis personen eller tjenesteyter er utsatt for stor fare (McDonnell, 2013). Selv om tjenesteyter føler mindre kontroll over situasjonen, kan denne metoden føre til at situasjonen deeskalerer raskere og at det er lite tjenesteyteren kan gjøre når personen er så utenfor toleranse­vinduet sitt.

Man kan også se etter responskjeder som er en forutsigbar atferdssekvens som ender med en type atferd etter en bestemt forsterker (McDonnell, 2013). Dette kan eksempelvis være at tjenesteyter vet at når personen begynner å trekke hendene inn i genseren, lager høye lyder og blir mørk i blikket så er dette en del av responskjeden mot utagering. Ved å vite disse tegnene kan tjenesteyter sette inn tiltak for å unngå aggressiv atferd.

Veien videre
Som man har sett i denne artikkelen er seksuelle overgrep blant mennesker med utviklingshemning et utbredt problem som ansatte i helsevesenet trenger mer kompetanse på for å kunne ivareta de som er utsatt. Gjennom det omfattende rammeverket positiv atferdsstøtte, kan tjenesteytere bruke forskjellige evidensbaserte metoder som møter den utsatte på en verdig og effektiv måte, slik at konsekvensbaserte tiltak blir unngått og der hovedmålet er økt livskvalitet. Tjenesteytere må øke sin kompetanse om traumer og jobbe etter evidensbaserte metoder for at de som har vært utsatt kan få en bedre hverdag og ikke være utsatt for retraumatisering. Selv om man har vært utsatt for seksuelle overgrep så betyr det ikke at atferd som utfordrer vil oppstå, men det er kjent at de ulike tegnene på seksuelle overgrep også vil bli betegnet som «utfordrende atferd». Ved å bruke traumebevisst omsorg og lavaffektiv tilnærming i kombinasjon med verdiene i positiv atferdsstøtte, har man et godt grunnlag for at tjenesteyterne kan møte behovene til den utsatte, og hjelpe dem til å føle seg trygge, stabilisere relasjonene sine og regulere følelsene bedre.

Referanser

• Bath H (2015) The Three Pillars of TraumaWise Care, Reclaiming children and youth, volume 23, number 4
• Bufdir (2017. 03 mai) Hvordan ivareta en overgrepsutsatt med utviklingshemming, https://www.bufdir.no/Nedsatt_funksjonsevne/Retningslinjer_seksuelle_overgrep_utviklingshemmede/Oppfolging_og_kommunalt_ansvar/Hvordan_ivareta_en_overgrepsutsatt_med_utviklingshemming/#content hentet 10.11.19
• Carr, E. G., Dunlap, G., Horner, R. H., Koegel, R. L., Turnbull, A. P. & Sailor, W., (2002).Positive behavior support: Evolution of an applied science. Journal of Positive BehaviorInterventions, 4, 4–16
• Gore N.J, McGill P, Toogood S, Allen D, Hughes C.J, Baker P, Hastings R.P, Noone S.J & Denne L.D (2013) Definition and scope for positive behavioural support, International Journal of Positive Behavioural Support
• Grøvdal Y (2013) Mellom frihet og beskyttelse (2/2013), https://naku.no/sites/default/files/files/Mellom-frihet-og-beskyttelse.pdf , hentet 03.11.19
• Kroese B, Willott S, Taylor F, Smith P, Graham R, Rutter T, Stott A & Willner P (2016) Trauma-focussed cognitive-behaviour therapy for people with mild intellectual disabilities: outcomes of a pilot study, Advances in mental health and intellectual disabilities , VOL. 10 NO. 5 2016, pp. 299-310, Advances in mental health and intellectual disabilities
• Kvam M (2001) Seksuelle overgrep mot barn, Universitetsforlaget: Oslo
• McDonnell A. A (2013) Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærminger, Universitetsforlaget
• McDonnell, A. & Deveau, R. (2018) Low arousal approaches to manage behaviours of concern. Learning Disability Practice, 09/25/2018.
• Scharloo, A., Ebbers, S., & Spijker, M. (2017) Psychological First Aid for People with Intellectual Disabilities Who Have Experienced Sexual Abuse : A Step-by-Step Programme. London: Jessica Kingsley Publishers.
• Schore, A. (2012). The science and art of psychotherapy. New York, NY: W. W. Norton.
• Søftestad S & Andersen I (2016), Seksuelle overgrep mot barn- traumebevisst tilnærming, Universitetsforlaget
• Turk J, Robbins I & Woodhead M (2005) Post-traumatic stress disorder in young people with intellectual disability, Journal of Intellectual Disability Research, volume 49 part 11pp 872–875
• Wigham S & Emerson E (2015) Trauma and Life Events in Adults with Intellectual Disability, Intellectual disability , 2:93–99
• WHO (2017) Sexual violence, http://www.who.int/reproductivehealth/topics/violence/sexual_violence/en/ , hentet 15.11.19