Non-aversive reaktive strategier og episodisk alvorlighet – alternativ krisehåndtering i en kontekst av positiv atferdsstøtte

Tekst: Hilde Karin Sønneland, avdeling sikkerhetspsykiatri, Stavanger universitetssjukehus

Det er ingen funn i publisert empiri der NARS har vært uten eller med uønsket effekt. Artikkelen gjør kort rede for PAS som rammeverk og tilnærming, beskriver NARS som prosedyre, episodisk alvorlighet som avhengig variabel og redegjør for implikasjonene for NARS relatert til tilfeldig forsterkning (accidental reinforcement).

Nøkkelord: non-aversive reaktive strategier, NARS, tilfeldig forsterkning, krisehåndtering, episodisk alvorlighet, positiv atferdsstøtte, PAS, utfordrende atferd.

Denne fagartikkelen vil forsøke gjennom redegjørelse for empiriske data å synliggjøre hvordan man med et rammeverk av positiv atferdsstøtte, non-aversive reaktive strategier og fokus på episodisk alvorlighet som avhengig variabel, vil kunne redusere bruken av aversive strategier ved utfordrende atferd og krisehåndtering ved aggressiv og selvskadende atferd hos personer med utviklingshemming. Forskningen som har blitt gjort på NARS, i en kontekst av PAS, viser lovende resultater når det kommer til reduksjon av inngripende krisehåndtering, samtidig som det er forenelig med PAS' mål om å redusere bruken av restriktive tiltak. Det er samtidig strømninger i tiden som antyder at det i fremtiden vil kunne komme begrensninger relatert til måten vi i dag anvender tvang i form kriseavverging i nødsituasjoner, og tvangsbehandling av mennesker som sådan. Et eksempel på et slik frempek er NOU 2019:14, «Tvangsbegrensningsloven – Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helseog omsorgstjenesten», hvilket blant annet foreslår klarere og strengere regler om inngrep i nødssituasjoner, samt økt fokus på forebygging av tvangsbruk. Således kan NARS som verktøy ville kunne være en krisehåndteringsprosedyre som vil tilfredsstille fremtidens krav til begrensing av tvangsbruk også i nødsituasjoner, om et slik forslag blir vedtatt.

Positiv atferdsstøtte

Positiv atferdsstøtte (PAS) beskrives som en forholdsvis ny tilnærming med økende interesse de siste årene (Larsen, moynahan & Gundersen, 2006). PAS oppsto i midten av 80-årene som en reaksjon på et overdrevent fokus på konsekvensbaserte tiltak innenfor det atferdsanalytiske fagmiljøet. Allerede i de tidligste arbeidene tok man avstand fra aversive tiltak som straff og tilførsel av ubehag. I USA var det på denne tiden det to fremvoksende bevegelser – normaliseringsbevegelsen på den ene siden og atferdsmodifisering på den andre. Dette blir av Dunlap, Sailor, Horner & Sugai (2011) beskrevet som et konseptuelt paradoks som førte disse to retningene på kollisjonskurs. Det ble etterhvert økende kontrovers omkring bruken av aversiver og Guess, Helmsetter, Turnbull og Knowlton (1987, i Dunlap, Sailor, Horner & Sugai, 2011) beskrev følgene av denne kontroversen som en paradigmekrise. Ut av dette vokste PAS frem som følge av etableringen av en tilnærming som fremmet inkludering i lokalsamfunn og utdanningssystemer for personer med utviklingshemming, med fokus på bruk av funksjonelle, nonaversive intervensjoner ved utfordrende atferd (Horner et al., 1990, i Dunlap, Sailor, Horner & Sugai, 2011).

PAS' første bud er å øke personens livskvalitet, og dette ansees som både en intervensjon og et resultat for personer med utfordrende atferd og deres nærpersoner (Allen, 2005; Carr, 2007; Carr et al., 2002 i Gore, McGill, Toogood, Allen, Hughes, Baker, Hastings, Noone & Denne, 2013). Å sammenstille intervensjoner som tar sikte på forbedring av livskvalitet og aktiv deltakelse i nærmiljøet, samtidig som en har en funksjonell forståelse av utfordrende atferd, vil til sammen ha en preventiv effekt og assosieres med en reduksjon av utfordrende atferd (Carr et al., 2002, i Gore et al., 2013). Selve reduksjonen av utfordrende atferd sees på som en sekundær gevinst i PAS, da det primære fokus vil være å velge intervensjoner og basere implementering på livsstilsendring, individets behov og preferanser, og aktiv deltakelse i miljøet (Gore, et al., 2013). Å ha et eksplisitt mål mot å bygge ferdigheter og gi positive muligheter for en person er også sentralt i PAS. Dette elementet avspeiler fokuset på personsentrerte mål. Eksempler kan være støtte til å etablere positive og meningsfulle relasjoner til andre, støtte til opplevelse av å kunne ha handlingsrom til å ta flere valg og økt kontroll, økt tilgang på meningsfylte aktiviteter og økt velvære fysisk og mentalt (Gore et al., 2013). Man unngår tiltak som inneholder elementer av straff og restriksjoner i PAS (Allen, 2002; Carr et al., 2002; LaVigna & Donnellan, 1986; i Gore et al., 2013).

Foto: Torbakhopper, Flickr (CC: BY 2.0)

I PAS anser man utfordrende atferd som funksjonell, i motsetning til avvikende, diagnoseindusert, psykisk sykdom, eller noe som gjøres «med vilje» for å lage «trøbbel» for personer rundt (Emerson & Enfield, 2011; Mace, Lalli & Lalli, 1991; i Gore et al., 2013). I PAS forstås utfordrende atferd som en persons forsøk på innflytelse og kontroll i eget liv. En anser derfor utfordrende atferd som noe lært, og som opprettholdes av personens ferdigheter (eller mangel på), og miljøet der atferden forekommer. Altså en interaksjon mellom disse to elementene. Det er betydelige mengder evidens som viser til at utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming opprettholdes av sosiale konsekvenser som følger atferden og interaksjonen mellom personal eller personer som har det daglige ansvar for personen (Iwata et al., 1994; Hastings, 2005; i Gore et al., 2013). Samtidig gjør en del genetiske tilstander hos personer med utviklingshemming det mer sannsynlig at noen typer utfordrende atferd oppstår (Arron et al., 2011; i Gore et al., 2013).

Å bruke funksjonell tilnærming til utfordrende atferd basert på anvendt atferdsanalyse er den primære inngang til intervensjoner og hvordan PAS anvendes. I PAS konseptualiseres utfordrende atferd i en fire-terms kontingens eller en seksterms kontingens (Carr, 1994; McGill 1999; Toogood, 2011; i Gore et al., 2013). I sekstermskontingensen inkluderes settinghendelser, motivasjonelle operasjoner og prompts, og det legges vekt på at det forekommer multiple (m) MO, SD, R og SR (Larsen, moynahan & Gundersen, 2006). Datainnsamlingen i PAS baseres på atferdsanalytisk teknologi, og man benytter også i stor grad manipulering av foranledninger og funksjonell kommunikasjonstrening som krever kompetanse i anvendt atferdsanalyse. Andre intervensjoner kommer ikke i stedet for anvendt atferdsanalyse, men i tillegg. Det er et krav at disse er basert på evidens (Gore et al., 2013). Et av de sentrale budskapene i PAS er endring av problemkontekster og fremming av miljøer som støtter opp om prososial atferd, og ikke bare et ensartet fokus på endring av problematferd (Carr et al., 2002; Fox, Dunlap & Powell, 2002; i Larsen, moynahan & Gundersen, 2006).

Intervensjoner ved utfordrende atferd i PAS

Positiv atferdsstøtte som tilnærming pustet liv i et av de største paradoksene innenfor arbeidet med personer med utviklingshemming, nemlig ideen om at det beste tidspunktet for intervensjon ved problematferd er når atferden ikke forekommer. Man skal iverksette tiltak når utfordrende atferd er fraværende, slik at man forebygger at denne atferden forekommer i fremtiden. PAS’ proaktive natur står i skarp kontrast til flere tradisjonelle tilnærminger, som har lagt vekt på bruken av aversive prosedyrer og tiltak som behandler utfordrende atferd med reaktive strategier og krisehåndtering (Carr, Robinson & Palumbo, 1990, i Carr, Dunlap, Horner, Koegel, Turnbull, Sailor, Anderson, Albin, Koegel & Fox, 2002). I PAS tilstreber man å unngå bruk av straffere og restriktive tiltak ved å benytte seg av alternativ teknologi (Allen, 2002; Carr et al., 2002; LaVigna & Donnellan, 1986, i Gore et al., 2013). En nøkkelkomponent i PAS er å utforme tiltak slik at man reduserer behov for reaktive strategier, ved at man kontrollerer foranledninger for den utfordrende atferden og at man benytter seg av visse typer differensielle forsterkningsskjema (LaVigna & Willis, 2012).

Reaktive strategier i PAS

Selv om man i PAS skal forsøke å unngå bruk av reaktive strategier skal en PAS-plan alltid inneholde krisehåndteringsplaner og reaktive strategier, selv om man i størst mulig grad skal unngå nettopp disse typene strategier. Formålet med reaktive strategier i en PAS-plan er håndtering ved å redusere den utfordrende atferdens episodiske alvorlighet. Når man benytter reaktive strategier i PAS skal man altså legge vekt på å løse den aktuelle krisesituasjonen, og unngå eskalering av den utfordrende atferden. Man skal med andre ord presentere eller fjerne en stimulus eller en utløsende situasjon slik at man reduserer den umiddelbare sannsynligheten for at responsen fortsetter eller eskalerer (LaVigna & Willis, 2005b, i LaVigna & Willis, 2012). Straffende prosedyrer er derfor ikke en del av en PAS-plan, da straffere ofte vil lede til eskalering (Malott, Whaley & Malott, 1997, i LaVigna & Willis, 2012). Man legger dermed i PAS vekt på håndtering av den situasjonelle effekten, til forskjell fra tradisjonell atferdsanalyse der man vil benytte seg av forsterkning og straff, og med det legge størst vekt på den fremtidige effekten (LaVigna & Willis, 2012).

Episodisk alvorlighet som avhengig variabel

Frekvens av utfordrende atferd er sannsynligvis den mest brukte avhengige variabelen i atferdsanalytisk forskningslitteratur. Der måler man effekten av en prosedyre (den uavhengige variabelen) for å se om man kan produsere en endring i frekvensraten som reliabel effekt. Altså, man undersøker om prosedyren endrer på hvor hyppig den utfordrende atferden oppstår, for eksempel over en dag eller i løpet av en uke, og gjør målinger over lengre tid. Varighet av målatferd er et annet eksempel på avhengig variabel som brukes for å måle effekten av den uavhengige variabelen over tid. Dette kan være varigheten av atferden hver gang den oppstår, eller hvor lang tid en person fremviser denne atferden i løpet av en dag eller uke, samlet eller hver enkelt episode.

Episodisk alvorlighet er en avhengig variabel som i mindre grad har vært benyttet for å måle en prosedyres effekt (LaVigna & Willis, 2005). Episodisk alvorlighet beskrives av LaVigna og Willis (2005) som en måling av en atferds alvorlighet, omfang og / eller intensitet under en forekomst eller i en krisesituasjon. Med episodisk menes ikke dette i intermitterende forstand, men beskriver en enkelt hendelse. Det er flere ulike måter å måle episodisk alvorlighet på. Episoder med fysisk aggresjon eller selvskadende atferd kan for eksempel måles ved hjelp av en 5 punkts-skala, der 5 indikerer at atferden har ført til behov for medisinsk tilsyn, 4 indikerer behov for førstehjelp, nivå 3 kan indikere skade på hud, blåmerker eller røde merker på hud, nivå 2 indikerer fysisk kontakt flere ganger, men uten skader beskrevet over, og nivå 1 indikerer scoring når det gjelder én kontakt, men uten skader som beskrevet over (LaVigna & Willis, 2012). Dette er ett eksempel på beskrivelser av måter å måle episodisk alvorlighet på, ut fra grad av skade som atferden produserer.

Andre måter å måle episodisk alvorlighet på er å undersøke antall ulike topografier som forekommer under den aktuelle episoden eller krisen. Andre varianter er måling av sosiale konsekvenser som psykologisk påvirkning, eller om atferden fører til fravær eller sykemelding hos personal eller andre nærpersoner. Undersøkelser av om atferden fører til stress og sosial isolasjon, kan også indikere episodens intensitet. Det tidligere eller nåværende behovet for bruk av tvangsmidler eller andre inngripende tiltak kan i seg selv være en indikator på episodisk alvorlighet. Samtidig kan bruken av ulike tvangsmidler være en settinghendelse eller en foranledning til økt episodisk alvorlighet og dermed en kilde til eskalering (Potter, 2016).

Foto: Torbakhopper, Flickr (CC: BY-ND 2.0)

Non-aversive reaktive strategier

LaVigna og Willis (2005a, i Crates & Spicer, 2016) beskriver non-aversive reaktive strategier (NARS) som reaktive metoder som benyttes ved aggressiv atferd eller annen utfordrende atferd, der man unnlater å respondere med fysisk håndtering, skjerming eller isolering, straffende konsekvenser eller andre typer tiltak eller teknikker som vil oppleves som uønsket av personen som blir utsatt for disse. Man deler NARS opp i to kategorier: i) Funksjonsbasert NARS og ii) ikkefunksjonsbasert NARS.

Funksjonsbasert NARS baserer seg på å møte funksjonen som funksjonell analyse antyder den utfordrende atferden har. Et eksempel på dette er at dersom man på bakgrunn av funksjonell analyse kan anta at en aggressiv atferd har flukt som funksjon, legger man inn en strategisk kapitulering eller midlertidig evakuering som en non-aversiv reaktiv strategi. Ikkefunksjonsbasert NARS benyttes når man ikke vet atferdens funksjon, eller man ikke har mulighet til å møte personen på det vedkommende forsøker å kommunisere med atferden. Da vil man i stedet tilby en erstatning, som for eksempel en aktivitet (highly preferred activity), gjenstand eller noe spiselig som vedkommende foretrekker. Dette vil også vil fungere som en avledning fra den utfordrende atferden (Crates & Spicer, 2016).

En vanlig innvending mot NARS er, ifølge Crates og Spicer (2016) at man ved bruk av NARS vil forsterke den utfordrende atferden ved at man som følge av atferden tilfører foretrukne stimuli, eller fjerner ikke-foretrukne stimuli i en krisesituasjon. Denne bekymringen brukes i stor grad til å avvise bruken av NARS for å håndtere utfordrende atferd og episodisk alvorlighet på bakgrunn av bekymringen omkring fremtidig effekt av NARS gjennom tilfeldig forsterkning. Crates og Spicer (2016) forklarer at denne innvendingen mer enn gyldig når det dreier seg om enkelt-komponent intervensjoner. PAS er en multi-komponent tilnærming, og det foreligger empiri som taler for at man kan bruke NARS for å redusere episodisk alvorlighet uten å forsterke aggressiv atferd eller annen utfordrende atferd (Crates & Spicer, 2016). Det innebærer altså at man bruker NARS i tillegg til flere andre strategier for å redusere utfordrende atferd. Sagt på en annen måte så bidrar ikke NARS til å øke forekomsten eller den episodiske alvorligheten av utfordrende atferd når man implementerer flere proaktive strategier i tillegg. Likevel finnes det situasjoner av en så ekstrem eller farlig art der restriktiv praksis synes å være det siste og eneste mulige alternativ for å hindre alvorlig skade og for å håndtere en slik situasjon på en trygg og effektiv måte. Dette når andre non-aversive strategier og forebyggende tiltak åpenbart vil være med for svak eller uten effekt. På samme tid er det ønskelig at man har gjort vurderinger som støtter opp under at NARS med stor sikkerhet ikke vil være en tilstrekkelig tilnærming, i stedet for å unngå en NARS på bakgrunn av bekymring for tilfeldig forsterkning (Crates & Spicer, 2016).

Risikoen for tilfeldig forsterkning bør likevel tas alvorlig, da man ved tilfeldig forsterkning av aggressiv og farlig atferd, kan risikere at personen sannsynligvis vil få en betydelig reduksjon i livskvalitet, og det kan føre til økt fare for personen selv og for personer som omgås den aktuelle personen. Derfor er det av betydning å igjen understreke viktigheten av at NARS ikke er en enkeltstående intervensjon, men må kombineres med andre elementer som en PAS-plan skal inneholde. Dette kan være innlæring av nye ferdigheter og alternativ atferd, legge til rette for et stort utvalg av alternative forsterkningsbetingelser, endring av miljøet rundt personen for å møte vedkommende behov på en bedre måte, og tilby en mer konsentrert mengde av ønskede og lystbetonte situasjoner og aktiviteter (Crates & Spicer, 2016).

Foto: Torbakhopper, Flickr (CC: BY-ND 2.0)

Empirisk redegjørelse

Crates og Spicer (2016) fant i sin studie at bruk av NARS som en del av 24 multielemente PAS-planer gav signifikant reduksjon i hyppighet av utfordrende atferd, fastholding, episodisk alvorlighet og eliminerte bruken av isolasjon og skjerming. Deres studie antyder at bruk av NARS kan være en effektiv strategi for å håndtere kriser som innebar aggressiv atferd og på samme tid unngå uønsket forsterkning av utfordrende atferd i en kontekst av en multielement PAS-plan.

Potter (2016) beskriver i sin studie av tre personer med autismespekterforstyrrelser og en ungdom med traumerelaterte vansker at episodisk alvorlighet avtok for alle deltakerne, og effekten vedvarte over tid. I tillegg ble hyppigheten av den utfordrende atferden redusert for samtlige deltakerne. Dette er begge eksempler der man har redusert frekvens av den utfordrende atferden i tillegg til episodisk alvorlighet ved bruk av NARS som krisehåndteringsstrategi som en del av en PAS tilnærming.

Hughes og Huerta (2016) reduserte episodisk alvorlighet av utfordrende atferd hos fire personer mellom fem og 16 år ved bruk av multielemente PAS-planer i skole. Samlet hadde deltakerne en reduksjon på mellom 60 og 90% av episodisk alvorlighet, uten bruk av aversive eller restriktive tiltak. Den utfordrende atferden beskrives som av betydelig alvorlighet, og besto av aggressiv atferd, ødeleggelse av gjenstander og inventar, og selvskadende atferd. MacDonald, Hume og McGill (2010) reduserte også episodisk alvorlighet og frekvensen av aggressiv atferd, skade på gjenstander, og selvskadende atferd hos en mann med alvorlig utviklingshemming ved hjelp av en multielement PAS-plan. Non-aversive reaktive strategier som ble innført var deeskalerende stimuli, strategisk kapitulering og tilbud om ulike aktiviteter, noe som førte til rask deeskalering av krisesituasjonene som hadde flukt som funksjon. I de foranledningene der kravsituasjoner var utløsende for den utfordrende atferden ble personen møtt med justerte krav.

Foto: Torbakhopper, Flickr (CC: BY-ND 2.0)

Willis og LaVigna (2003) reduserte aggressiv atferd, forsvinningsatferd (AWOL) og uønsket oppmerksomhet rettet mot kvinner, hos en mann med ervervet hjerneskade som følge av en ulykke, med redusert korttidshukommelse og funksjonsnivå tilsvarende en borderline utviklingshemming. De non-aversive reaktive strategiene som ble benyttet i denne studien var i stor grad endringer av stimulusbetingelser som avledning. Mannen hadde historikk med voldsatferd rettet mot sin mor og personal rundt personen, og ved bruk av en multi- element modell ble behovet for fysiske håndteringsteknikker eliminert. Episodisk alvorlighet ble ikke brukt som avhengig variabel i denne studien.

Diskusjon

Det har blitt vist til fem studier som har tatt for seg å redusere utfordrende atferd ved bruk av non-aversive reaktive strategier som en del av en overordnet ramme av positiv atferdsstøtte. Forskningen på non-aversive reaktive strategier og episodisk alvorlighet kan i dag ansees som et område med større potensiale for utforskning. Likevel viser disse studiene til lovende resultater med betydelig reduksjon av episodisk alvorlighet og frekvens av alvorlig og potensielt farlig utfordrende atferd. Som antydet viser antall funn at det er behov for mer forskning på feltet, og i en kontekst av positiv atferdsstøtte kan man tenke seg at fokuset på proaktive strategier og positiv programmering har hatt størst andel av empirisk utforskning per i dag. Det foreligger ikke forskning på hvilke typer reaktive strategier som velges eksplisitt i en PASkontekst ut over dem beskrevet i denne artikkelen og i enkelte empiriske studier ut over dette. Det er økende mengde evidens som tilsier at NARS kan være en like effektiv eller mer effektiv måte å håndtere alvorlige episoder som innebærer aggressiv atferd på, noe som taler for at NARS bør få en plass i en PAS-plan når man arbeider med personer med aggressiv atferd. Dette er med på å bygge opp om PAS-tilnærmingens mål om å redusere bruken av aversive og restriktive tiltak der det er mulig (Crates & Spicer, 2016).

Dersom aversive reaktive strategier i en PAS-plan eller som en uplanlagt krisehåndtering forekommer, kommer man ikke unna at prosedyren fortsatt oppleves aversiv for personen det gjelder, selv om de øvrige elementer i en PAS-plan er tilstede (Singer, Gert & Koegel, 1999). Horner et al. (1990, i Singer, Gert & Koegel, 1999) og Singer, Gert og Koegel (1999) advarer mot at bruk av aversive krisehåndteringstiltak, planlagte eller uplanlagte, kan være en bakvei til at aversive prosedyrer gjenoppstår som reaktive tiltak, også i PAS. Singer, Gert & Koegel (1999) presiserer at denne betraktningen må taes på alvor, all den tid prosess- og behandlingsintegritet har vært en problemstilling relatert til programmer eller intervensjoner rettet mot personer med utviklingshemming og utfordrende atferd (Schopler, 1986, i Singer Gert & Koegel, 1999). Personer med utviklingshemming har historisk, i likhet med flere andre minoritetsgrupper, vært utsatt for dårlig behandling, og i noen tilfeller dehumaniserende holdninger og handlinger. Positiv atferdsstøtte som tilnærming bidrar til en større sikkerhet for vern mot aversive overtramp (Singer, Gert & Koegel, 1999). Som gruppe er personer med utviklingshemming spesielt sårbare for devaluerende holdninger, og PAS kombinert med nonaversive reaktive strategier kan være et antidot mot at uønskede holdninger og praksiser som sådan får etablere seg i nåtid og fremtid (Singer, Gert & Koegel, 1999).

Foto: Torbakhopper, Flickr (CC: BY-ND 2.0)

Referanser

• Allen, D. (2009). Positive behavioural support as a service system for people with challenging behaviour. Psychiatry. 8(10), 408–412. doi: 10.1016/j.mppsy.2009.07.001
• Carr, E.G., Dunlap, G., Horner, R.H., Koegel, R.L., Turnbull, A.P., Sailor, W., Anderson, J.I., Albin, R.W., Koegel, L.K., & Fox, L. (2002). Positive behavior support. Evolution of an applied science. Journal of Positive Behavior Interventions 4(1), 4-16, 20. doi: https://doi.org/10.1177/109830070200400102
• Crates, N. & Spicer, M. (2016). Reactive strategies within a positive behavioural support framework for reducing the episodic severity of aggression. International Journal of Positive Behavioural Support. 6(1), 24–34.
• Dunlap, G., Sailor, W., Horner, R.H. & Sugai, G. (2011). Overview and History of Positive Behavior Support. I Sailor, W., Dunlap, G., Sugai, G. og Horner, R.H. (red.) (2011). Handbook of Positive Behavior Support. New York, NY: Springer
• Gore, N.J., McGill, P., Toogood, S., Allen, D., Hughes, J.C., Baker, J., Hastings, R.P., Noone, S.J., & Denne, L.D. (2013). Definition and scope for positive behaviour support. International Journal of Positive Behavioural Support. 3(2), 14–23.
• Hughes, E.C. & Huerta, E. (2016). Reducing episodic severity of challenging behaviours in public school setting using the multi-element behavioural support plan. International Journal of Positive Behavioural Support. 6(2), 12–27.
• Larsen, Moynahan & Gundersen (2006). Grunnlaget for positive atferds- og støttetiltak (PAST). I Gundersen, K & moynahan, l. (Red.), I Nettverk og sosial kompetanse. Oslo: Gyldendal akademisk.
• LaVigna, G. W. & Willis, T. J. (2005). Episodic severity: An overlooked dependent variable in the application of behavior analysis to challenging behavior. Journal of Positive Behavior Interventions. 7(1), 47–54.
• LaVigna, G.W. & Willis, T.J. (2012). The efficacy of positive behavioural support with the most challenging behaviour: The evidence and its implications. Journal of Intellectual nd Developmental Disability. 37(3), 185–195. doi: 10.3109/13669250.2012.696597
• MacDonald, A., Hume, L. & McGill, P. (2010). The use of multi-element behaviour support planning with a man with severe learning disabilities and challenging behaviour. British Journal of Learning Disabilities. 38, 280–285. doi: 10.1111/j.1468-3156.2009.00602.x
• NOU 2019: 14. (2019). Tvangsbegrensningsloven — Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet
• Potter, G. (2016). The impact of situational management strategies on episodic severity. International Journal of Positive Behavioural Support. 6(1), 17–23.
• Singer, G.H., Gert, B. & Koegel, R.L. (1999). A moral framework for analyzing the controversy over aversive behavioral interventions for people with severe mental retardation. Journal of Positive Behavior Interventions. 1(2), 88–100. doi: 10.1177/109830079900100203
• Willis, T.J. & LaVigna, G.W. (2003). The safe management of physical aggression using multielement positive practices in community settings. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 18(1), 75–87.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 2/2020.

Last ned artikkelen som PDF