Miljøarbeid i koronaens tid

Skrevet av Bernt Barstad - stolt vernepleier ved Habiliteringstjenesten for voksne i Sør-Trøndelag (Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.)

Antall smittede øker, jeg er kjent med at tjenestemottaker(e) i minst et kommunalt bofellesskap har fått påvist smitte. Dette var visstnok en av de tjenestemottakerne som ikke burde blitt smittet, og som på grunn av sin atferd har smittet tjenesteytere. Jeg skal ikke på noen måte spekulere i hva som kan være årsaken til at vedkommende har klart å smitte tjenesteytere, men dette er en påminning om at alle kan bli smittet.

Når jeg skriver dette har jeg bofellesskap hvor det bor mennesker med utviklingshemming i tankene. Dette betyr ikke at det jeg skriver har relevans for alle bofellesskap, eller alle mennesker med utviklingshemming. Det betyr heller ikke at det jeg skriver ikke har relevans for andre grupper mennesker.

Dere som jobber som tjenesteytere for mennesker med utviklingshemming har i prinsippet tre muligheter. Dere kan velge å tro (er dere troende må dere gjerne be til en eller annen gud også) at ingen av dem du yter tjenester til blir smittet. Dere kan velge å tro at dersom tjenestemottakere i din kommune/ nærområde blir smittet, så vil ikke det skje med dem dere jobber med. Den siste muligheten er at man regner med at tjenestemottakere dere yter tjenester til blir smittet, og at dere har prosedyrer som sikrer at dette får minst mulig konsekvenser, både for tjenestemottaker og tjenesteyter.  Skal man se økonomisk på det, så er selvfølgelig det første scenariet minst kostnadskrevende, men konsekvensene blir deretter hvis bønn ikke hjelper og smitten kommer. Det siste alternativet er sannsynligvis mest kostnadskrevende, men konsekvensene blir bedre på mange måter dersom viruset kommer.

Figur 1 - Tre mulige scenarier

Panikk i koronaens tid kan gå på rettsikkerheten løs. De som er tjenesteytere ønsker naturligvis ikke å bli smittet.  Dersom man er uforberedt på smitte, vil man intuitivt ty til akutte tiltak, som sikrer tjenesteyter mest mulig. Dette kan være svært inngripende for tjenestemottaker. Man fatter kanskje ad hoc vedtak som det ikke er lovhjemmel for. Jeg mener slike vedtak må være planlagt, i tråd med gjeldende lovverk, de skal sikre tjenesteytere og ivareta verdigheten for tjenestemottaker. Dette krever at man planlegger før smitten kommer.

Den nye situasjonen kan ses i ulike faser. De aller fleste er i den første fasen, jeg regner med at mange av dere bruker denne fasen godt. De innledende rådene er i beste fall da bortkastet, fordi dette har dere tenkt på for lenge siden. Med fare for å slå inn åpne dører tar jeg allikevel sjansen.

Før viruset kommer

Det startet for to uker siden, med gradvis nedstenging av dagsenter og andre dagtilbud. Dette har medført at flere tjenestemottakere er hjemme på tidspunkt da de normalt skulle være ute. Jeg både håper og tror at de fleste bofellesskap fant ut at det var lurt å kalibrere bemanning etter den nye situasjonen.

Kunnskap er viktig, men mennesker med utviklingshemming sliter med å tilegne seg kunnskap. De forstår ikke alt som kommer frem på nyhetene, og kan lett reagere på scenariene som tegnes. NAKU (Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming) har i samarbeid med SOR (Samordningsrådet), Nasjonal Kompetansetjeneste for Aldring og Helse og Helsedirektoratet laget en nettside «Personer med utviklingshemming og koronavirus». Her er mye nyttig informasjon samlet.

Informasjon og karantene

Det er mye tilgjengelig informasjon på nettet om den nye situasjonen. Ikke all informasjon er nødvendigvis like nyttig, like relevant eller like korrekt. En tommelfingerregel er å forholde seg til hva offentlige etater sier. Folkehelseinstituttet (FHI) er en slik kilde, helsenorge.no er en annen.

Den nye situasjonen innebar blant annet til stengte dagsenter, stengte skoler, barnehager, frisører og andre tjenester. Dette førte til at det ble vanskelig for mange ansatte å gjøre jobben sin, det er som kjent svært vanskelig å jobbe i miljøet fra hjemmekontor. Som om ikke det var nok, så kom karantenereglene:

Figur 2 - Karanteneregler

Dette påvirker stabiliteten i personalgruppa. De proaktive lederne har iverksatt tiltak for å møte denne situasjonen. Dette kan for eksempel være endring av turnus, omdisponering av personale og iverksetting av tiltak for å få flere på vikarlista.

Det finnes unntak fra karanteplikten. Virksomhetsledelsen kan gjøre unntak for personer som er strengt nødvendige for å kunne opprettholde forsvarlig drift av funksjoner knyttet til liv og helse. Her trekkes blant annet vakttjeneste innen helse- og omsorgstjenesten frem. Jeg håper virksomhetsledelsen har en særdeles høy terskel for å hente inn personell i karantene for yte en tjeneste. Til det er risikoen for høy – men unntaksregelen er der.

I to uker har dere forsøkt å styre skuta i et nokså ukjent farvann, og dere vet lite om hvor lenge dere skal gjøre dette og hvordan farvannet framfor dere er. Det har kommet mange viktige og riktige råd  knyttet til hygiene. Det er slutt på klemming, håndhilsing og annen kroppskontakt. I tillegg skal det vaskes og sprites, man skal ikke være sammen så lenge av gangen og begrense aktiviteter ute. I disse plutselige endringene skal tjenestemottakere leve.

Miljøarbeid i fase 1

Det aller viktigste dere kan gjøre er å forsøke å forklare tjenestemottaker denne nye situasjonen på en måte og et språk som tjenestemottaker forstår. Deretter må dere trene. Dere må trene på håndvask. De færreste tjenestemottakere jeg kjenner vasker seg i henhold til anbefalte rutiner. Videre må dere trene på å sprite hendene. Det er også lurt å sprite dørhåndtak og andre overflater. Det er anbefalt å gjøre dette 2 – 3 ganger i døgnet, hvis dere får tjenestemottaker med på dette så har dere plutselig en ny aktivitet.

Det er klare råd knyttet til hosting og snyting. Man skal hoste i albuegropen – dette er det lurt å trene på. Videre skal man snyte seg i papir og kaste dette etter bruk. Håndhygiene knyttet til hosting, nysing og snyting er viktig. Såpe og vann eller sprit.

Figur 3 - Ting man må trene på med en gang

Klemming kan erstattes med andre kreative måter – for eksempel smellkyss, hvor man «koster» kysset i retning av den andre, fremfor å blåse.

Man skal jo heller ikke slutte å hilse. Det er noen som har begynt å se hverandre i øynene og ta seg til hjertet, andre hilser med beina eller albuene. Det er mange måter, det er ikke annet enn kreativiteten som setter grenser og sjansen for at man slipper å «ta i hånda» blir mindre dersom man har en egen eksklusiv måte å hilse på. Dersom dere får til dette med noen av dem dere yter tjenester for, så har dere iverksatt kloke tiltak for å redusere smittefaren.

Figur 4 - ikke klemme eller håndhilse, men...

Figur 5 - dette bildet skapte brudulje for en tid tilbake, men nå er denne hilsemåten plutselig stueren.

Det er viktig for alle å komme seg ut i frisk luft, dette gjelder også de dere yter tjenester til. Det er nye regler i samfunnet når man er ute blant folk, og disse må man selvfølgelig følge og trene på sammen med tjenestemottaker. Den viktigste er at man på offentlige steder har en avstand på minimum 1 meter til mennesker du ikke er i familie eller bor i samme husstand med. Du kan ta kollektivtransport så lenge du passer på å holde avstand til andre passasjerer. Dette gjelder også på butikken; er det mange folk foran kjøledisken, gå en runde i butikken og sjekk om det er bedre plass når dere kommer tilbake. Har dere flere butikker å velge mellom, kan dere jo vurdere å gå på den butikken som er mest «luftig» med god avstand mellom reoler. Det kan også være lurt å snakke med butikkpersonalet for å finne ut når på dagen det er færrest kunder der.

De som bor i bofellesskap bor der, det er hjemmet deres. I utgangspunktet er de «herrer i egne hus» og er i sin rett til å gjøre hva de vil. De har rett til å ha besøk av hvem de vil, de har rett til å sjekke opp en date på Tinder og invitere daten hjem – selv om det er litt russisk roulette i disse tider. Kort sagt, tjenestemottakerne er i sin fulle rett til å foreta dumme og dårlige valg. Den viktigste jobben du kan gjøre som tjenesteyter er å bistå slik at tjenestemottaker kommer på bedre tanker. Dette enten gjennom å realitetsorientere om smitterisiko, legge til rette for at det som i utgangspunktet kan synes å være et dumt og dårlig valg kan bli litt tryggere. Videre er det viktig å se om det er mulig å tilby en aktivitet som utkonkurrer dette dårlige valget. Dere kan også etablere forsterkningssystemer som forsterker opp fravær av slike valg.

Det finnes lovverk som kan anvendes knyttet til koronasmitte og farlig atferd. Både smittevernloven, helse- og omsorgsloven og straffeloven er nevnt som aktuelle lover knyttet til dette. Det er tvilsomt om disse lovverkene kan anvendes når tjenestemottaker ikke har påvist, eller det ikke er grunn til å mistenke at vedkommende er smittet.

Vi er mange som kjenner på «brakkesjuke» for tiden, aktivitet utenomhus begrenses stort sett til å gå tur (eller jogge, sykle, ake, gå på ski osv). Museum er stengt, konserter er avlyst, restauranter er stengt. Det er mange av oss som kjenner på at spillkonsoller og strømmetjenester er gode oppfinnelser. Det er mange i bofellesskap som også kan nyttiggjøre seg slike tilbud, men ikke alle. Mange må aktiveres og dette er dere som tjenesteytere sin oppgave. Her må dere være kreative. Dette er tiden for å øke kontakten med familien gjennom Skype, Snapchat, eller andre tjenester over nett. Det er nå familien har tid, men det er også nå at fysisk kontakt skal begrenses. Har tjenestemottaker mobiltelefon eller nettbrett er Pôkemonjakt eller Geocatching en kjærkommen avveksling til å gå en tur. Videre har SOR laget en liste over alternative aktiviteter, samme sted er det linker til andre steder med tips.

I denne perioden er det også lurt å forberede seg på hva som kan komme. Plutselig er det mistanke om koronasmitte, eller påvist koronasmitte, og da har man ikke tid til å planlegge. I tillegg til hygienetiltakene som nevnt over, er det lurt å forberede på endringer som kommer dersom smitte/ mistanke om smitte oppstår. Det kan allerede nå vurderes om dere skal innføre uniformer. Hvis smitte oppstår er det viktig at man benytter smittevernutstyr, dette er i tillegg til riktige klær også hansker, munnbind og annet påkrevd utstyr. Det enkleste er å tenke riktige klær. Virus og bakterier tåler ikke vask over 60 grader, derfor er det viktig at klær tåler dette. Sykehjemsuniformer tåler kokvask, det gjør ikke den stilige genseren du kjøpte på salg til 950 kroner. Det kan derfor være lurt at tjenesteytere bruker uniformer en tid fremover. Det kan jo også hende at tjenestemottaker ønsker å bruke uniform, da har jo alle gjort det og forskjellen blir ikke så stor. Munnbind og annen ansiktsbeskyttelse kan også bli aktuelt. Det er lurt at tjenesteytere lærer hvordan man håndterer slikt utstyr, og trener på dette – om mulig tren sammen med tjenestemottaker. Det siste kan være lurt slik at tjenestemottaker kan bli forberedt dersom situasjonen oppstår.

Testing av virus. Når man tester for virus tar man en penselprøve bak i munnhulen, og opp i nesen. Det er ikke alle som liker at noen putter ting i munnen deres og roter i nærheten av svelget. Dette kan føre til brekninger. Derfor kan det være lurt å trene på prøvetaking før det blir alvor. Dersom tjenestemottaker vet hva som skjer når han skal ta prøve er det mindre sjanse for at man må bruke tvang.

Tommelfingerregelen kan være at jo mer tjenestemottaker kan ta del i all denne forberedelsen – fra håndhygiene til smittevernutstyr, dess mindre smitterisiko er det.

Figur 6 - Vær proaktiv til den nye virkeligheten - hvis dere får tid til det

Miljøarbeid fase 2

Det er mistanke om smitte i miljøet. Dette kan være fordi tjenestemottaker, eller noen tjenestemottaker har vært i kontakt med, har fått symptomer, eller en eller flere av tjenesteyterne har fått symptomer/ testet positivt. Da skal tjenestemottaker i hjemmekarantene, og dette er et litt strengere regime enn det vi opplever i det daglige.

Figur 7 - Kriterier for at en tjenstemottaker skal i hjemmekarantene

 En som er i hjemmekarantene skal holde seg mest mulig hjemme. Vedkommende skal ikke foreta lengre reiser innenlands eller utenlands, eller ta offentlig transport.

Vedkommende bør unngå steder hvor det er vanskelig å holde avstand og du skal som hovedregel ikke oppsøke offentlige steder, slik som butikker, apotek og kafeer. Har man ikke noe valg, kan man gå ut for å gjennomføre nødvendig ærender i butikk. Men husk å hold 1-2 meters avstand til andre og unngå kø. Det er mulig å gå tur ute, men hold god avstand til andre.

Det er viktig at man følger med på om tjenestemottaker utvikler symptomer. Dersom vedkommende utvikler feber eller luftveissymptomer, skal man holde seg hjemme.

• Tjenesteytere som ikke har benyttet smittevernutsyr må være i hjemmekarantene i 14 dager etter siste kontakt med smittet tjenestemottaker.
• Husstandsmedlemmer til person som er isolert med bekreftet covid-19, må være i hjemmekarantene frem til isolasjon for den syke oppheves, og minimum 14 dager etter karantenen startet.
• Personer som har reist utenfor Norge skal være i hjemmekarantene i 14 dager etter hjemkomst
• Tid i karantene kan ikke avkortes ved negativt prøvesvar.

Mange vil kanskje vurdere at naboer i et bofellesskap er å betrakte som husstandsmedlemmer. Dette må vurderes i hvert enkelttilfelle. Hvis de som bor i bofellesskapet omgås hverandre mye i hverdagen i form av felles middager, besøk til hverandre osv., så ville jeg nok vurdert dem som husstandsmedlemmer.

Dersom kun deler av bofellesskapet er i hjemmekarantene, kan man gjøre grep for å hindre smitte til andre i bofellesskapet. Det enkleste er å dele personalgruppa, slik at de som yter tjenester til de hjemmekarantene ikke skal yte tjenester eller eksponeres for de som ikke er i hjemmekarantene. De to personalgruppene skal også være ytterst forsiktig med kontakt seg imellom og følge hygienereglene strengt.

Kan man tvinge noen til hjemmekarantene? I prinsippet ikke, men man kan bruke tvang dersom atferden øker risikoen for smitte. Dette er upløyd mark for både tjenesteytere, lovgivere og hjelpeapparat forøvrig.

Smittevernloven §5 Omhandler «Plikter for smittede personer – tvangstiltak». Den åpner for tvungen legeundersøkelse (§5-2), dersom en antatt smittet nekter å la seg undersøke. Dette skal gjøres på sykehus, og kan etterfølges av en tvungen isolering på inntil 7 dager. Dersom det er aktuelt å isolere en pasient og vedkommende motsetter seg dette kan tvungen isolering i sykehus iverksettes (§5 – 3). På dette stadiet kan man benytte tvang for å teste en tjenestemottaker, men det må i utgangspunktet skje på sykehus.

Straffeloven §17 sier noe om nødrett:

En handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når

• den blir foretatt for å redde liv, helse, eiendom eller en annen interesse fra en fare for skade som ikke kan avverges på annen måte
• denne skaderisikoen er langt større enn skaderisikoen ved handlinger

Jeg kan vanskelig se at nødrett kan brukes på dette nivået.

Straffeloven §18 omhandler nødverge:

En handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når

• Den blir foretatt for å avverge et ulovlig angrep
• Ikke går lengre enn nødvendig, og
• Ikke går åpenbart ut over hva som er forsvarlig under hensyn til hvor farlig angrepet er, hva slags interesse som angrepet krenker og angriperens skyld.

Jeg ser heller ikke nytten av bruke nødverge på dette området.

Hvis vedkommende har en utviklingshemming ser jeg at Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kap 9 kan anvendes for å håndheve smittevern. Det vil i så fall være snakk om tvang i enkelttilfeller – bokstav a, all den tid en slik karantenetid vil være avsluttet før vedtaket har blitt fattet og overprøvd av fylkesmannen.

Fredag 27. mars kom Helsedirektoratet med et rundskriv som inneholdt en matrise som er av interesse for å se karantene i lys av lovverket – hele notatet finner dere her.

Figur 8 - Lovhjemmel knyttet til samtykke og ulike tiltak

*Innleggelse i ordinært sykehus for rene isolasjonsformål er lite aktuelt i dagens situasjon, der sykehusene forbereder seg på å måtte ta imot et høyt antall syke som har behov for helsehjelp, herunder intensivbehandling. For personer med demens og/eller psykisk utviklingshemming vil tvungen innleggelse og isolasjon på sykehus eller annen godkjent institusjon, heller neppe å anbefale. Det vil være mindre inngripende og belastende for flertallet av disse om de kan ivaretas i trygge omgivelser og av kjent personell der de bor.

** Tvungen legemiddelbehandling etter smittevernloven § 5-3 fjerde ledd er i denne sammenhengen ikke aktuelt. All nødvendig helsehjelp ved COVID-19 er å anse som ordinær helsehjelp etter definisjonen i bl.a. helsepersonelloven § 3 tredje ledd.

Forkortelser

PBRK – Pasient og brukerrettighetloven.

HOL – Helse- og omsorgsloven. Bruk bokstav A der det ikke er tid til å fatte ordninært vedtak. Dersom dette er tvang som man antar vedvarer over to uker, følg vanlig prosedyre med utarbeiding av tiltak samt henvisning til spesialisthelsetjenesten, sjekk hjemmel for verge og begjær utvidet mandat om nødvendig.

Smittevl – Smittevernloven

HPL – Helsepersonelloven 

Henvisning til A3, A5, D3, D5 – se her.

Miljøarbeid fase 3

Nå er det alvor. Nå er det en tjenestemottaker som har fått påvist koronasmitte, og det er stor fare for at vedkommende påfører andre smitte. Prognosen hvis man blir smittet tilsier at de aller fleste får milde symptomer, men sykdommen er potensielt dødelig og smitter lett. Det er noen som tåler smitten dårligere enn andre. I utgangspunktet er ikke mennesker med utviklingshemming i risikogruppen, men mange av de utviklingshemmede har tilleggslidelser som gjør at de likevel havner der. Dette kan være CP, astma, overvekt, diabetes osv.

Hvis man har fått påvist koronavirus skal man isoleres. Det betyr at man må holde seg hjemme hele tiden og ikke gå ut. Man skal helst holde to meters avstand til andre, ha eget rom og bad med egne baderomsartikler, inkludert eget håndkle.

Man må være nøye med hånd- og hostehygiene for å unngå å smitte andre Det er også viktig med hyppig rengjøring av hjemmet, spesielt de stedene som ofte blir berørt.

Figur 9 - Isolasjon

Isolasjonen varer til legen sier at du er smittefri, normalt 7 dager etter at du er helt frisk. Folkehelseinstituttet (FHI) har informasjon om kriteriene for opphevelse av isolasjon.

Folkehelseinstituttet (FHI) har egne råd til personer som isoleres i hjemmet ved koronavirus.

Det aller beste er om tjenestemottaker forstår dette og godtar hjemmeisolasjon og regler knyttet til dette. Isolasjon trenger ikke bety ensomhet, isolasjon betyr ekstrem forsiktighet. Dette betyr at hygieneregler gjelder, avstandsregel (2 meter) skal overholdes, smittevernsutstyr er påkrevet dersom man skal være i en samhandling med tjenestemottaker (fysisk eller innenfor 2 meters avstand) eller at samhandling varer i mer enn 15 minutter.

Det betyr også at leiligheten må vaskes daglig, og kontaktflater desinfiseres.

Her må man være smart. Smittet betyr ikke fravær av sosialt liv, det betyr begrensninger i sosialt liv. Det er ikke farlig å være i samme rom som en som er smittet, det er heller ikke farlig å ta borti en som er smittet, eller berøre overflater som en som er smittet har berørt. Viruset trenger ikke gjennom huden. Derimot øker risikoen dersom du tar deg i ansiktet etter at du har berørt en som er smittet, eller ditto kontaktflate. Eller dersom en som er smittet hoster, eller nyser på deg. Følgelig er det ekstremt viktig å overholde regelen om to meters avstand, videre at man har egne klær som tåler kokvask når man er inne hos en smittet tjenestemottaker. Nå er det sannsynligvis lurt å bruke sykehjemsuniform. I stellsituasjon med tjenestemottaker skal dere ha smittevernutstyr (herunder hansker og munnbind). Viser pasienten en atferd som gjør det vanskelig å regulere regelen om avstand på to meter, må man vurdere smittevernutstyr hele tiden i samhandling.

Mange personer med utviklingshemming vil ikke forstå dette med hjemmekarantene, de vil kanskje reagere med uro og endatil utagering når begrensninger blir iverksatt. Som oftest er slike reaksjonsmønstre kjent på forhånd, ut fra tidligere historie. Her er det viktig med tiltak som minimerer faren for smitte. Det aller beste er at man på et så tidlig tidspunkt som mulig klarer å «lese» at faren for utagering har økt. Deretter må man forsøke og analysere situasjonen, hva er det vedkommende vil, hvordan kan dere imøtekomme eller avlede. Dersom konfrontasjon syns uunngåelig må man beskytte seg selv mot smitte. Munnbind kan være lurt, men det er lett å røske av. Man kan vurdere å ha en buf foran munnbindet, noe som minsker faren for at munnbindet røskes av. Det kan være lurt å bruke hansker og beskyttelsesbriller. Jeg forventer at tjenesteyterne kjenner til grunnleggende håndtering av smittevernsutstyr og at de er drillet på dette.

SOR har gitt ut en veileder som kan være nyttig bakgrunnsmateriale ved risiko for fysisk konfrontasjon (Forebygging og håndtering av aggresjon og vold), denne kan bestilles på nettet eller lastes ned som PDF.

Møblering er også noe å tenke på hvis tjenestemottaker er i karantene. Det kan være lurt å fjerne de meste av overflødige møbler og andre gjenstander. Tenk at de gjenstandene som er der skal være lette å holde rene/ desinfisere. Det er ikke alle som aksepterer at det fjernes gjenstander fra leiligheten, men forsøk å forhandle dere til enighet, dette bør man gjøre før karantene blir iverksatt. Man bør særlig tenke møblering om risikoen for fysisk konfrontasjon øker. Det må være plass for å kunne trekke seg unna, og det bør være minst mulig gjenstander på gulvet å snuble i. 

Ved fare for fysisk konfrontasjon, eller annen uønsket fysisk kontakt med tjenesteyter i isolasjon, må man være minimum to tjenesteytere tilgjengelig, slik at en kan overta situasjonen dersom den første må avbryte (for eksempel dersom verneutstyr går i stykker, munnbind rives av osv).

Avslutning

Jeg har forsøkt å beskrive en stegvis eskalering av smittesituasjon, hvor de aller fleste forebyggende tiltak kan og bør iverksettes før det er snakk om karantene. Dersom denne situasjonen vedvarer over flere måneder vil man oppleve at man beveger seg mellom de ulike trinnene, fra få tiltak, til i verste fall full isolasjon. Jo bedre man er forberedt, dess mindre er risikoen for at smitte spres i boligen. Videre vil god forberedelse også være forebyggende på uro og utagering.

Vi lever i et informasjonssamfunn og for tiden flommer nettet over av informasjon, og mer eller mindre veloverveide tiltak knyttet til denne nye situasjonen. Bruk sikre kilder når dere søker fakta, Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet og Helsenorge er de tre det anbefales å hente faktainformasjon fra. Når det kommer til gode råd knyttet til arbeid med utviklingshemmede og funksjonshemmede generelt, kan det være lurt å støtte seg på SOR og NAKU. Videre er det mye informasjon på vernepleier.no, som den 30. mars hadde et innlegg av viktigheten av dokumentasjon.