Hva viser forskning om hvilken effekt positiv atferdsstøtte har på livskvalitet og utfordrende atferd?

Tekst: Anne Iren Istad Heggheim, Borgundfjordvegen avlastning,
Stine Sørland, Borgundfjordvegen avlastning.

Forskning viser at PAS er effektivt for å redusere alle former for utfordrende atferd på tvers av alder og grader av funksjonsnedsettelse. Tjenesteytere kan være pliktige til å benytte PAS for å imøtekomme personer med utfordrende atferd, gitt etiske prinsipper om benyttelse av minst mulig restriktive metoder som oppfyller retten til effektiv behandling, og kravet om at en bruker de mest effektive intervensjoner.

Innledning

Positiv atferdsstøtte begynner å bli en populær tilnærming for å arbeide med utfordrende atferd. Tilnærmingen passer godt overens med norsk lovverk og retningslinjer. Vi arbeider selv med utviklingshemmede barn og unge, og utfordrende atferd av ulik karakter er jevnlig noe vi møter. I den forbindelse savner vi ofte et helhetlig rammeverk som kan benyttes på tvers av ulike arenaer. PAS kan være et slikt rammeverk. Men før man starter arbeidet med å implementere et slikt rammeverk, vil det være nyttig å vite om PAS faktisk fungerer. Vi har derfor valgt å se nærmere på hva forskning viser om hvilke effekter PAS har på livskvalitet og utfordrende atferd. Vi presenterer resultater fra sju ulike studier hvorav to av de, Carr et al., (1999) og LaVigna & Willis, (2012), er oversiktsstudier. Ut fra studienes resultater forsøker vi å dra noen konklusjoner om hvilken effekt positiv PAS har og hvilke områder det er behov for mer forskning på.

PAS oppstod på bakgrunn av behovet for vitenskapelige metoder for atferdsintervensjoner som var sosialt akseptable, raske, varige og effektive (Dunlap et al., 2009). PAS er et rammeverk som har som mål å oppnå en forståelse for den utfordrende atferden i sitt miljø og deretter utvikle et støttesystem som bidrar til forbedret livskvalitet for personen og dens nærpersoner gjennom reduksjon av utfordrende atferd, opplæring i manglende ferdigheter og bedring av systemer (Carr 2007). Tilnærmingen tar avstand fra bruk av aversive metoder (Lucyshyn, Horner, Dunlap, Albin & Cathy, 2002). PAS-rammeverket består av flere komponenter som skal benyttes som en helhet for å oppnå bedring i livskvaliteten til personen det gjelder og dens nærpersoner. Gore et al. (2013) deler komponentene inn i ti overlappende elementer, som deles inn i verdier, teori og kunnskapsgrunnlag og prosess (se tabell 1). PAS intervensjoner representerer vår mest effektive og sosialt valide tilnærming for å støtte personer med lærevansker og utfordrende atferd (LaVigna & Willis, 2012).

Metode

Vi har søkt i PubMed og Cinahl med søkeordene «positive behavior support» og «positive behavioural support» og «PBS». I PubMed fikk vi 56 treff, hvor 6 var reviews. En ble ansett som relevant, nemlig LaVigna & Willis, (2012). I Cinahl ble samme søkeord benyttet, og søket ble avgrenset med artikler fra akademiske tidsskrift. Etter eliminasjon av irrelevante artikler, satt vi igjen med 30 treff hvorav Carr, (2007) var relevant for artikkelen. I Cinahl ble det også søkt med søkeordene «positive behavior support» og «quality of life». Dette gav 31 treff, hvorav Allen et al., (2011) og Dunlap et al., (2010) ble ansett som relevante. Videre ble litteratur som vi kjente til gjennom litteraturliste fra forelesning med Nick Gore benyttet, samt at litteraturlistene i de utvalgte artiklene ble gjennomlest, og relevante artikler herfra deretter ble søkt opp i fulltekst.

Tabell 1. Gore (2013) oppdeling av PAS i verdier, teorier og kunnskapsgrunnlag.

Resultater

Hvilken effekt har positiv atferdsstøtte på livskvalitet og utfordrende atferd?

Som svar på forespørsel fra United States Department of Education og Office of Special Education Programs gav Carr et al. (1999) ut en stor oversiktsartikkel over litteratur om PAS intervensjoner publisert mellom 1985 og 1996. 107 artikler ble undersøkt for å svare på fem forskningsspørsmål: (1) Hvor bredt aktuelt er PAS? (2) På hvilke måter utvikler fagfeltet seg? (3) Hvor effektivt er PAS? (4) Hvordan påvirker ulike faktorer effektiviteten av PAS? og (5) Hvor responsiv er PASlitteraturen på behovene til de som skal ha nytte av PAS?. Resultatene indikerte at PAS er aktuelt for personer med alvorlige funksjonsnedsettelser som viser alvorlig utfordrende atferd. Bruken av PAS trenger ikke begrenses til bruk av spesialister i tilpassede omgivelser. PAS kan implementeres av de tjenesteytere og/eller nærpersoner som vanligvis er sammen med personen, heretter kalt naturlige intervensjonsaktører, i naturlige omgivelser. Fagfeltet er raskt voksende, og særlig bruken av kartlegging og intervensjoner med fokus på miljøfaktorer øker. Regnet ut fra et strengt suksesskriterium om 90 % reduksjon i utfordrende atferd er PAS effektivt i halvparten av tilfellene. Det er vanlig med moderat til betydelig økning i positiv atferd. Positiv endring i livskvalitet, god sosial validitet og god langsiktig effekt har blitt vist, men få av studiene rapporterer data om disse områdene. Suksessraten er høyere når intervensjonen inneholder systemendring og den er nærmere dobbel når intervensjonen er basert på funksjonell analyse (Carr et al., 1999).

McClean et al., (2005) undersøkte hvordan «Person Focused Training», en modell hvor tjenesteyterne ble trent opp i og støttet til å utføre funksjonell analyse og implementere positiv atferdsstøtte, fungerte som en metode for tjenesteyting for personer med utviklingshemming og utfordrende atferd. Data fra PAS-planer for 138 personer, utviklet av tjenesteytere over sju år, ble analysert for å avgjøre om det påvirket forekomsten av utfordrende atferd. Studiet hadde to målsetninger: å evaluere hvor effektivt «Person Focused Training» var og å sammenligne effektiviteten av PAS for ulike typer utfordrende atferd, aldersgrupper og settinger for tjenesteyting (McClean et al., 2005). Resultatene viste at 77 % av gruppen hadde opplevd reduksjon i utfordrende atferd etter implementeringen av PAS-planer, til en forekomst av utfordrende atferd på mellom 0 og 30 % av målt utfordrende atferd ved baseline. Implementeringen av PAS planer var like effektiv på tvers av aldersklasser, typer utfordrende atferd og nivå av funksjonsnedsettelse. Studien samlet oppfølgningsdata gjennomsnittlig 22,5 måneder etter implementeringen og gir evidens både for allsidigheten og for den langsiktige effekten av PAS. Studien viste at det var signifikante forskjeller på atferdsendringer avhengig av hvor deltakerne bodde.

Foto: Pedro Ribeiro Simões, Flickr (CC: BY 2.0)

Reduksjonen i utfordrende atferd var i gjennomsnitt 14,1 % større i samfunnsbaserte tjenester enn i store boliger/ institusjoner, men også i de store boligene hadde man en gjennomsnittlig reduksjon i utfordrende atferd på 65 %. Det var ikke signifikante forskjeller på om planene ble implementert av psykologer eller av naturlige intervensjonsaktører. McClean et al, (2005) konkluderte med at «Person Focused Training» var en effektiv metode for å gjøre naturlige intervensjonsaktører i stand til å designe effektive PAS-planer. Dette funnet er viktig fordi det viser at ved å gi opplæring i PAS til tjenesteytere kan man muligens oppnå bedre dekning av behov ettersom det vanligvis er større tilgang på naturlige intervensjonsaktører enn på spesialister. Spesialistenes rolle kan bli å innta en rådgivende posisjon.

Grey og McClean (2007) gjennomførte en studie, hvor «Person Focused Training» ble gjennomført på samme måte som i McClean et.al. (2005) og PAS-planer deretter ble utarbeidet og implementert for en gruppe på 30 personer. Denne gangen var det inkludert en kontrollgruppe for å undersøke om forandringene skyldes normal utvikling eller intervensjon med PAS. I tillegg ble mål for episodisk alvorlighetsgrad og hvor vanskelig atferden var å håndtere tatt med. Resultatene viste en betydelig bedring for ca. 70 % i målgruppen med signifikante reduksjoner både i frekvens av utfordrende atferd, episodisk alvorlighetsgrad og hvor vanskelig atferden var å håndtere. I kontrollgruppen forekom ingen signifikante endringer. Dette støtter opp om at PAS er effektiv for å redusere forekomst, alvorlighetsgrad samt øker håndterbarhet av utfordrende atferd, og at opplæring av tjenesteytere gjennom «Person Focused Training» kan være en effektiv måte å ta i bruk PAS på (Grey & McClean, 2007).

McClean, Grey og McCracken (2007) gjorde en studie hvor PAS ble introdusert for fem personer med varige og svært alvorlig utfordrende atferd som hadde resultert i alvorlig fysisk skade. Fem typer utfall ble presentert i studien. Det var hvilken type atferd som forekom, hvilke typer medisiner som ble brukt i forbindelse med atferden, psykiske lidelser, livskvalitet og kostnader for tjenester. Utfordrende atferd ble redusert til nesten ingenting for alle deltakerne som følge av implementering av PAS og endringene vedvarte i de 24 månedene deltakerne ble fulgt. 1-2 måneder etter implementeringen av PAS kunne en begynne å se reduksjon av utfordrende atferd hos 4 av 5 deltakere. Bruken av psykotrope medisiner ble redusert med 66 % i 24-månedersperioden. Score for livskvalitet viste store forbedringer for 3 av de 5 deltakerne. En kunne også se forbedringer av psykiske vansker for 4 av 5 deltakere. Studien viste at betydelige bedringer kunne oppnås uten ekstra kostnader, og hos en ble kostnadene markant redusert. Studien påpeker at en skal være forsiktig med å dra konklusjoner fra en så liten studie, men er med på å illustrere at personer med alvorlig utfordrende atferd kan få bedre livskvalitet om de får den støtten de trenger og PAS blir implementert i tilstrekkelig grad (McClean et al, 2007).

Dunlap et al., (2010) påpeker at til tross for at det ultimate målet for PAS er å skape varige bedringer i livskvalitet er det for lite forskning som er gjennomført med fokus på dette. Det er et stort behov for å undersøke implementering og virkning av PAS over lengre tid for å få en forståelse av de langsiktige effektene på utfordrende atferd og livskvalitet. De gjennomførte derfor en studie med hensikt å beskrive kvaliteten på implementeringen av PAS gjennomført av naturlige intervensjonsaktører i naturlige samfunnssettinger og hvilken effekt dette hadde på utfordrende atferd og livskvalitet. De 21 deltakerne ble fulgt over en periode på 2 år og omfattende mål på grader av utfordrende atferd, livskvalitet målt i seks ulike variabler og kvaliteten på implementeringen av PAS ble gjennomført. Resultatene viste moderat bedring i utfordrende atferd og at bedringen i hovedsak ble vedlikeholdt over de to årene. Når det gjaldt livskvalitet opplevde deltakerne en moderat bedring i løpet av det første året og deretter en liten ekstra bedring i løpet av det andre året. Resultatene indikerte at bedringen fra år 1 til år 2 var statistisk signifikant, hadde sammenheng med reduksjoner i utfordrende atferd (korrelasjon, kausalitet er ikke vist) og at bedringen var konsistent over alle de seks variablene for livskvalitet. Kvaliteten på implementeringen av PAS var moderat. Det var mulig for naturlige intervensjonsaktører å implementere PAS på tvers av arenaer. Men implementeringen ble gjennomført med mindre bredde og integritet enn optimalt. Det var vanskelig å opprettholde intensiv innsats over flere arenaer over tid. I studien ble det gjort forsøk på å gjennomføre omfattende PAS bestående av multikomponente intervensjoner gjennomført av naturlige intervensjonsaktører i alle relevante livssituasjoner og over lengre tid. Det som var oppløftende ved resultatene var at denne måten å gjennomføre PAS på ble assosiert med varig reduksjon i utfordrende atferd og varig bedring i livskvalitet (Dunlap et al., 2010).

Foto: Mike, McBey, Flickr (CC: BY 2.0)

The Positive Behavioural Support: Clinical Practice and Outcomes project ble etablert for å forsøke å adressere mangler i forskningen. PAS hadde blitt kritisert for at majoriteten av studiene var gjennomført for barn og yngre personer, og rettet mot personer med funksjonsnedsettelser. PAS ble også kritisert for å fokusere på et begrenset utvalg av utfordringer og at disse vanligvis var blitt gjennomført i institusjonaliserte miljøer av spesialister. Utgangspunktet for prosjektet var et behov for ytterligere data for å demonstrere effekten av PAS gjennom data som demonstrerer bedring i livskvalitet og ferdigheter hos voksne med etablerte og alvorlige atferdsvansker. Det var også behov for data som viser om PAS kan implementeres av naturlige intervensjonsaktører i naturlige miljøer og få varige effekter og redusere behovet for reaktive strategier. Tanken med prosjektet var at det ikke avsluttes, men forblir et pågående prosjekt som inkluderer stadig nye deltakere slik at det fortsetter å utvide kunnskapsgrunnlaget angående hvor effektivt PAS er. Alle som har vært deltakere i prosjektet så langt har vist vedvarende og alvorlig utfordrende atferd. En rekke kartleggingsredskaper er blitt benyttet for å måle hver persons nivå av ferdigheter, utfordrende atferd, atferdshåndteringsstrategier samt omfanget av deltakelse i samfunnsaktiviteter. Resultatene målt så langt indikerer signifikante forbedringer i utfordrende atferd, at deltakerne har opplevd økende deltakelse i aktiviteter i samfunnet og signifikante bedringer av ferdigheter. En ser også en omfattende reduksjon i bruk av reaktive strategier, og påfølgende reduksjoner i hyppighet og alvorlighet av skader på brukeren selv, deres tjenesteytere og andre tjenestemottakere (Allen et al., 2011).

LaVigna og Willis (2012) har i sin oversiktsstudie inkludert 12 studier som samlet inkluderer 423 saker. I studien ser de nærmere på om litteraturen støtter fem bekymringer som ofte blir fremmet angående PAS. Disse fem bekymringene er følgende: Om PAS er en effektiv tilnærming når den utfordrende atferden er spesielt alvorlig og/eller intens? Om PAS er en effektiv tilnærming når den utfordrende atferden forekommer svært hyppig? Om PAS krever svært kompetente spesialister og ekspertise? Om PAS er urealistisk kostnadskrevende? Om PAS egner seg andre steder enn i institusjoner, basert på at det er ofte der det er mest utfordrende atferd skjer? Resultatene viste at PAS er effektivt når den utfordrende atferden er spesielt alvorlig, så vel som i mindre alvorlige i tilfeller både for lav-frekvent og høy-frekvent atferd, samt alt i mellom. Studien viser også at profesjonelle og naturlige intervensjonsaktører kan lære å bruke PAS effektivt gjennom trening, enten det er første- eller andre generasjons trening. Det har også blitt demonstrert at PAS kan læres gjennom å lese litteraturen. PAS er kostnadseffektivt og ser ut til å være effektivt også for personer som bor i institusjoner (LaVigna & Willis, 2012), selv om bl.a. McClean et al., (2005) viser en lavere (men fortsatt betydelig) reduksjon i forekomst av utfordrende atferd hos de som bor i institusjon.

Diskusjon

En del områder er fortsatt ikke tilstrekkelig godt nok adressert i forskningen. Det sentrale målet for PAS er bedring i livskvalitet, likevel har få studier tatt med mål for livskvalitet og det er behov for ytterligere forskning på hvilken virkning PAS har på hovedpersonens og dens nærpersoners livskvalitet (Carr et al., 1999, Dunlap et al., 2010, LaVigna & Willis, 2012, McClean et al., 2005). I enkelte studier som f.eks. McClean et al. (2005) bemerket deltakerne likevel endringer slik som økte valgmuligheter, økte kommunikasjonsferdigheter, økte muligheter til å delta i ønskede aktiviteter og økt forutsigbarhet i oppsatte aktiviteter (McClean et al., 2005), egenskaper som vanligvis er forbundet med økt livskvalitet (Carr, 2007). De få studiene som har tatt med mål på livskvalitet tyder på at PAS bidrar til økning av livskvalitet (Carr et al., 1999, Dunlap et al., 2010, McClean et al., 2007). Det er også behov for flere studier som følger deltakerne over lengre perioder slik at man får oversikt over den langsiktige virkningen på utfordrende atferd og livskvalitet (Carr et al., 1999, Dunlap et al. 2010) og som er gjennomført og ser på effekten i naturlige settinger (Dunlap et.al. 2010). Fokuset i forskningen på hvor godt intervensjonene passer overens med livene til de det gjelder (sosial og økologisk validitet), om familiene støttes i tilstrekkelig grad og om intervensjonene er praktiske og gjennomførbare vil være viktig (Carr et al., 1999). Det vil også være interessant å se nærmere på om det er forskjell på hvilke av de ulike kategoriene for intervensjoner (endring av foranledninger, opplæring i ferdigheter, direkte intervensjon eller reaktive intervensjoner) som er mest effektive (Grey & McClean, 2007).

Dunlap et al., (2010) viser at stabile, langsiktige reduksjoner i problematferd som følge av gjennomføring av PAS i naturlige omgivelser sannsynligvis ikke vil være dramatiske. Dette kan skyldes at livet består av utallige faktorer som er vanskelige å styre og som kan påvirke prosessen. Likevel kan stødig og pågående reduksjon i utfordrende atferd og økning i livskvalitet som fortsetter over tid være viktigere for personer med kronisk utfordrende atferd enn raske endringer som ikke vedvarer (Dunlap et al., 2010). Når det gjelder livskvalitet, viser data samlet over hele verden for opplevelse av livskvalitet, at de fleste mennesker kun opplever moderat grad av tilfredshet med livet. Det kan derfor være usannsynlig at noen form for intervensjon skal kunne oppnå optimal score for livskvalitet. I lys av dette kan man argumentere for at opplevelsen av livskvalitet som ble observert i studien kan bli sett på som normativ (Dunlap et al., 2010). Siden det i LaVigna og Willis, (2012) vises mindre reduksjon i utfordrende atferd i store institusjoner sammenlignet med samfunnsbaserte tjenester, vil det være interessant å se nærmere på om miljøene i institusjoner i seg selv bidrar til utfordrende atferd (LaVigna & Willis, 2012).

Dunlap et al., (2010) viser at det vil være nyttig med forskning som undersøker hvordan man kan oppnå bedre kvalitet på implementeringen av PAS, noe som igjen kanskje vil kunne føre til bedre resultater (Dunlap et al., 2010). Flere av studiene har så få deltakere eller inneholder oppsummeringer av så få studier at man ikke kan dra sikre konklusjoner på bakgrunn av hver enkelt av dem (Allen et al., 2011, LaVigna & Willis, 2012, McClean, Grey & McCracken, 2007). Det at resultatene fra de ulike studiene ser ut til å være samsvarende styrker likevel resultatene. LaVigna og Willis (2012) konkluderer med at tjenesteytere kan være pliktige til å benytte PAS i møte med behovene til personer med utfordrende atferd, gitt de etiske prinsippene om å benytte de minst restriktive metodene som samtidig oppfyller retten til effektiv behandling.

Foto: mini_malist (off is new on), Flickr (CC: BY-ND 2.0)

Konklusjon

Forskningen viser at PAS virker for å redusere utfordrende atferd (Allen et al., 2011, Carr et al., 1999, Dunlap et al., 2010, Grey & McClean, 2007, LaVigna & Willis, 2012, McClean et al., 2005, McClean et al., 2007) og ved hjelp av PAS kan man oppnå reduksjon i både frekvens og alvorlighetsgrad av utfordrende atferd og øke håndterbarheten (Grey & McClean, 2007). PAS er mer effektiv dersom en form for funksjonell analyse blir gjennomført (Carr et al., 1999). Det er vist at PAS kan bidra til økning i positiv atferd (Allen et al., 2011, Carr et al., 1999), forbedret livskvalitet (Carr et al., 1999, Dunlap et al., 2010, McClean, Grey & McCracken, 2007) og økt deltakelse i samfunnet (Dunlap et al., 2010). Gjennom studiene ser vi at PAS er effektiv for alle former for utfordrende atferd, på tvers av alder og grad av funksjonsnedsettelse (LaVigna & Willis, 2012, McClean et al., 2005). PAS kan læres til de til som driver den daglige tjenesten hos personer som viser utfordrende atferd og ha like god effekt som om spesialister utfører PAS direkte (Carr et al., 1999, Grey & McCracken, 2007, LaVigna & Willis, 2012, McClean et al., 2005). PAS er anvendelig i naturlige settinger og miljø (Allen et al., 2011, Carr et al., 1999, Dunlap et al., 2010, McClean et al., 2005), er kostnadseffektiv (LaVigna & Willis, 2012, McClean, Grey & McCracken, 2007) og ser ut til å ha langsiktig virkning (Dunlap et al., 2010, McClean et al., 2005).

Det er fortsatt behov for mer forskning på flere viktige områder innenfor PAS, f.eks. på hvor god langsiktig effekt det har, og hvordan det virker inn på livskvalitet. PAS-intervensjoner representerer likevel vår mest effektive og sosialt valide tilnærming for å støtte personer med lærevansker og utfordrende atferd.

Referanser

• Allen, D., James, W., Evans, J., Hawkins, S. & Jenkins, R. (2005). Positive Behaviorural Support: Definiton, current status and future directions. Learning disability review, 10(2), 4–11.
• Allen, D., Lowe, K., Baker, P., Dench, C., Hawkins, S., Jones, E. & James, W. (2011) Assessing the effectiveness of positive behavioural support: The P-CPO Project. International Journal of Positive Behavioural Support. 1(1), 14–23.
• Carr, E.G. (2007) The Expanding Vision and Positive Behavior Support: Research Perspectives on Happiness, Helpfulness, Hopefulness, Journal of Positive Behavior Interventions 9 (1), 3–14. DOI:10.1177/1098300 7070090010201
• Carr, E.G., Horner, R.H., Turnbull, A.P., Marquis, J.G., McLaughlin, D.M, McAtee, R., Braddock, D. (1999) Positive Behavior Support for people with developmental disabilities: a research synthesis. Washington D.C. American Association on Mental Retardation.
• Dunlap, G., Carr, E.G., Horner, R.H., Koegel, R.L., Sailor, W., Shelley, C., … Fox, L. (2010) A descriptive, multiyear examination of positive behavior support. Behavioral Disorders. 35(4), 259-279. Hentet fra https://ecommons.luc.edu/education_facpubs/14/
• Dunlap, G., Sailor, W., Horner, R.H., & Sugai, G. (2009). Overview and History of Positive Behavior Support. I Sailor, W., Dunlap, G., Sugai, G. & Horner, R.H. (Red.), Handbook of Positive Behavior Support (s.3–16). New York: Springer.
• Gore, N.J., McGill, P., Toogood, S,. Allen, D., Hughes, J.C., Baker, P., Denne L.D (2013) Definition and scope for positive behavioural support. Journal of Positive Behavioural Support, 3(2), 14-23. Hentet fra https://www. researchgate.net/publication/263527513_ Definition_and_scope_for_positive_ behaviour_support
• Grey, I.M. & McClean, B. (2007) Service user outcome of staff training in positive behaviour support using person-focused training: A control group study. Journal of applied reasearch in intellectual disabilities, 20, 6–15. DOI: 10.1111/j.1468-3148.2006.00335.x
• Lavigna, G.W. & Willis, T.J. (2012) The efficacy of positive behavioural support with the most challenging behaviour: The evidence and its implications. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 37(3), 185–195. doi: 10.3109/13668250.2012.696597
• Lucyshyn, J.M., Horner, R.H., Dunlap, G., Albin, R.W. & Kathy, R.B. (2002) Positive behavior support with families. I Lucyshyn, J.M. (Red.), Families and positive behavior support (s. 3–23). Brookes.
• McClean, B., Grey, I.A, McCracken, M. (2007) An evaluation of positive behavioural support for people with very severe challenging behaviours in community-based settings. Journal of Intellectual Disabilities, 11(3), 1–21. DOI: 10.1177 ⁄ 1744629507080791
• McClean, B., Dench, C., Grey, I., Shanahan, S., Fitzsimons, E., Hendler, J. & Corrigan, M. (2005) Person focuses training: a model for delivering positive behavioural supports to people with challenging behaviors. Journal of intellectual disability research. 49(5). 340–352. DOI: 10.1111/j.1365-2788.2005.00669.x

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr. 2/2020.

Last ned artikkelen som PDF