Funksjonell kommunikasjonstrening som verktøy for å redusere atferd som utfordrer

Først publisert i SOR Rapport nr. 1, 2023.

Tekst: Marie C. Thoresen, vernepleier Sarpsborg kommune og Beate Wormli, vernepleier Sarpsborg kommune

Innledning
Funksjonell kommunikasjonstrening (Carr & Durand, 1985) er en differensiell forsterkningsprosedyre der en person lærer en alternativ atferd, for eksempel ord, tegn, bilder, som resulterer i samme forsterker som opprettholder atferd som utfordrer. Gjennom en funksjonell analyse kartlegges hva personen forsøker å kommunisere for deretter å fokusere på å tilby en mer sosialt akseptert kommunikasjonsmetode. Denne blir da tilpasset brukers funksjonsnivå slik at personen opplever og kan øke følelsen av selvstendighet, mestring og medbestemmelse. Et mer langsiktig mål vil være å generalisere ferdigheten til andre situasjoner og settinger på vei mot målet om økt livskvalitet og selvbestemmelse.

FKT kan vise til gode evidensbaserte resultater, spesielt hos personer med utviklingshemming og/eller autisme og nedsatte kommunikasjonsferdigheter (Tiger et al., 2008). Gundersen og Moynahan (i Eikseth & Svartdal, 2019, s.306) vektlegger at FKT er et godt og tilpasset alternativ for personer med nedsatte kommunikasjonsferdigheter og uønsket atferd. Et verktøy alene er imidlertid sjelden nok, så andre aktuelle verktøy og metoder som NARS, lavaffektiv tilnærming og personsentrert aktiv støtte vil være fornuftig å jobbe med parallelt for å ivareta bruker på alle nivåer og på alle livets områder.

Atferd som utfordrer; et forståelsesgrunnlag
Atferd som utfordrer er enhver handling som utfordrer velbehag, helse, kulturelle normer og påvirker relasjoner eller status (Osgood, 2019). Holden (2013) bruker betegnelsen problematferd som et vidt begrep som bare viser til at atferden er problematisk på en eller annen måte. Om man velger å se på en atferd som utfordrende vil avhenge av hvor intens den er, hvem som utfører den, hvor den forekommer og hvorfor den oppstår. Det som er utfordrende i én setting, trenger ikke være det i en annen setting. Det er viktig hele tiden å ha en tanke rundt hvem atferden egentlig er utfordrende for - utfordrer den bare meg, eller er den også utfordrende og livsbegrensende for personen som utøver den. Hvis man ikke vet hvorfor en atferd oppstår kan det være vanskelig å gjøre noe med den; man vet lite om hva som er motivasjonen, hva som opprettholder og konsekvensene det medfører for personen.

Man kan se på atferd som utfordrer som et symptom på at et menneske ikke har det bra eller opplever å mangle noe. Ingen HAR utfordrende atferd, men enkelte kan utvise en atferd som oppleves som problematisk for personen selv og/eller omgivelsene. Hva er så forventningene fra omgivelsene? Noen ganger kan forventningene være satt for høyt eller for lavt og være med på å skape den utfordrende atferden. Gundersen og Moynahan (2013) påpeker at mangel på sosiale ferdigheter fører til utstøting, og i lengden isolasjon. Hvis ikke vi klarer å gi bruker adekvate alternativer til atferden som utfordrer vil konsekvensen ofte bli at vi som personalgruppe søker avstand og bruker kan oppleve mindre tilgang til både samvær, aktiviteter og mulighet til å kommunisere sine behov.

Reseptivt og ekspressivt språk – språkets makt
Viktigheten av å kartlegge språk og språkforståelse for å kunne benytte riktig kommunikasjonsverktøy går igjen hos flere av fagpersonene vi har referert. Det å ha lite ekspressivt språk; altså det å kunne gjøre seg forstått, er en risikofaktor for utvikling av atferd som utfordrer. I mangel av hensiktsmessige kommunikasjonsverktøy, det være seg verbalt språk, tegn, bilder osv, vil risikoen for at en tyr til mindre sosialt akseptable kommunikasjonsformer øke (Holden, 2016, s.180). Et ujevnt maktforhold, hvor bruker har begrensede adekvate påvirkningsmuligheter gjennom språket sitt, kan føre til eller forsterke en avmaktsfølelse. Slag mot personalet eller annen utagerende atferd kan i et slikt perspektiv forstås som et forsøk på å utjevne opplevelsen av avmakt (Lillevik & Øien, 2014). Har du vondt i hodet, men du mangler måter å kommunisere dette på, vil du etter hvert som smertene øker bli mer insisterende og ofte på sikt utagerende i ditt uttrykk for å få omgivelsene til å reagere. Vi må ha et stort fokus på å lære personen å uttrykke seg gjennom tilpassede kommunikasjonsmetoder. Dette er et viktig og riktig fokus. Men, undersøkelser viser at det å kunne forstå hva den andre sier også er en risikofaktor; det kan være like frustrerende å ikke forstå som ikke å bli forstått. Reseptivt språk fortjener like stort fokus som ekspressivt språk (Holden, 2016). Det er både ubehagelig, frustrerende og stressende å ikke forstå hva den andre forventer av deg, og det gjør at sjansene våre for å lykkes som hjelper minsker. Fokuset på det reseptive språket krever at vi ikke bare har søkelyset på hva vi ønsker å lære den andre, men at vi vel så mye ser på egen praksis og kommunikasjon; hva gjør vi for å sikre at den andre forstår hva vi sier/gjør, og der igjen hva vi forventer av den andre? I møte med personer med nedsatte kommunikasjonsferdigheter må vi som hjelpere ha et bevisst forhold til hvordan vi kommuniserer våre forventninger og krav på en mest mulig hensiktsmessig og tilpasset måte. Dersom det er mye annen støy som forstyrrer i perioder, både indre og ytre uro, kan det verbale bli utydelig eller vanskelig å forstå oppe i alt det andre som foregår. Personalet kan da bruke nettopp bilder, håndtegn og plassering som alternativ supplerende kommunikasjon for å klargjøre og tydeliggjøre hva som formidles til bruker.

Funksjonell kommunikasjonstrening og funksjonelle analyser
Manglende kommunikasjonsferdigheter er som nevnt en viktig og hyppig årsak til utfordrende atferd og innlæring av hensiktsmessige kommunikasjonsferdigheter vil derfor kunne bidra til å redusere slik atferd. FKT ble først introdusert i 1985 av Carr og Durand som et behandlingsverktøy for barn med utviklingshemming med atferd som utfordrer. Barna ble lært vokale responser for å oppnå lærerens oppmerksomhet, da det ble oppfattet at problematferden ble utvist med mål om å oppnå nettopp oppmerksomhet. I årene etter har FKT vokst frem til å bli den mest publiserte og evidensbaserte funksjonsbaserte metoden for å jobbe med atferd som utfordrer hos personer med utviklingshemming (Tiger et al., 2008). Holden (2013) drar paralleller mellom FKT og DRA, som i praksis betyr opplæring i akseptabel kommunikasjon som fungerer.

Hovedmålet med FKT vil ikke nødvendigvis være å redusere den utfordrende atferden, men heller å gi personen andre og mer sosialt aksepterte verktøy slik at personen unngår atferden. Ved vellykket innlæring av alternativ respons vil FKT kunne ekstingvere problematferden (Tiger et al., 2008) ved at personen får et alternativ, uten at man retter hovedfokuset mot selve problematferden. Dette legger bedre til rette for mestringsfølelse enn stadige korrigeringer av problematferden.

For å kunne identifisere hendelser som fungerer som forsterker for atferd som utfordrer og som foranlediger denne benyttes ofte funksjonelle analyser. Først forsøker man å finne årsaker ved hjelp av analyser og så tilbys tiltak basert på analysene. Det gir i tillegg mening å si at funksjonelle analyser dreier seg om motivasjonsanalyser, i vår sammenheng; motivasjon for atferd som utfordrer (Eknes et al., 2008, s.116). Gundersen og Moynahan ( 2013) betegner funksjonelle analyser som en funksjonell kartlegging av atferd, der man beskriver atferd og identifiserer bakgrunnsvariabler og utløsende hendelser. En slik kartlegging skaper grunnlag for å forstå hvorfor ulik atferd inntreffer og hvorfor annen atferd ikke inntreffer. Vanligvis er det andre enn personen selv som står for funksjonelle analyser, men det bør tilstrebes og legges til rette for at bruker kan bidra og være delaktig i analyse av egen atferd. Dette krever imidlertid tilstrekkelig språk og språkforståelse, men kan være en stor styrke da man kan fortelle hva som utløser og forsterker deres egen problematferd (Holden, 2013). Det er uansett viktig at brukerstemmen blir hørt, og at vi som tjenesteytere strekker oss langt og er kreative med tanke på å legge til rette for at brukers stemme og ønskede behov kan komme frem.

Veien til måloppnåelse: Follow the yellow brick road
Veien til en funksjonell kommunikasjon kan være både lett og vanskelig, avhengig av faktorer som målpersonens kognitive forutsetninger, hva som opprettholder atferden, om man tilbyr et alternativ som er effektivt nok osv. Ikke minst vil veien til suksess avhenge av vår evne til å være konsekvente i gjennomføringen av valgt tiltak for innlæring. Den alternative responsen må kunne utføres like raskt og enkelt som problematferden. Det enkleste vil være dersom atferden allerede finnes i brukerens repertoar, da det vil kreve mindre innsats og atferden vil ha større sannsynlighet for å motta forsterkning i brukerens naturlige miljø. Det er viktig at forsterkningen gis umiddelbart, deretter kan man gradvis tynne ut forsterkningen når den alternative responsen er godt etablert (Cooper et al., 2020, s. 644).

For å kunne lære en sosialt akseptabel kommunikativ respons må man ta en vurdering på hvilke kommunikasjonsferdigheter bruker innehar og om målpersonen rent praktisk klarer å gjennomføre responsen. Mennesker med utviklingsforstyrrelser kan som tidligere nevnt ha vansker med den verbale kommunikasjonen, men finne det enklere å forstå eller gjøre seg forstått i form av bilder, tegn eller konkreter. Det er viktig å presisere at man må finne en kommunikasjonsmetode man kan mestre, og som kan utkonkurrere bruk av problematferd. Og man vil fort erfare at man kommer ikke langt hvis ikke gitt kommunikasjonsmetode er lettere å bruke og mer effektiv enn atferden som utfordrer (Tiger et al., 2008).

For å vite hva som er best egnet som alternativ respons må vi vite hvorfor personen utviser problematferden, hva er det som opprettholder den. (Osgood, 2019). Atferd er ikke bare det alle kan se og høre, men òg det man tenker og føler. Psykiske lidelser kan påvirke vår atferd og fungering, og i mange tilfeller kan dette komme til uttrykk som atferd som utfordrer (Holden, 2013). Vi er alle sammensatte mennesker, hvor det til enhver tid vil være mye som spiller inn på våre valg av atferd og reaksjonsmønstre. Alle disse påvirkende faktorene forutsetter at det gjøres en god kartlegging da svarene kartleggingen gir vil påvirke hvilken vei man velger videre, og gjennom denne forståelsen lage en skreddersydd plan.

Valg av setting for innlæring
FKT kan foregå både i planlagte og/eller naturlige situasjoner. Planlagt innlæring kan ofte gi raskere innlæring, men vil på den andre siden kreve mer generaliseringstrening fra den planlagte situasjonen og over til naturlige situasjoner der aktiviteten og den uønskede atferden gjerne oppstår (Tiger et al., 2008). Naturlig setting har fordelen av at vi befinner oss i den reelle situasjonen og de faktiske omgivelsene vi ønsker at målatferden skal forekomme. Uavhengig av valg av setting må det komme tydelig frem hvor og hvordan dette skal utføres. Kartleggingene som allerede er foretatt kan benyttes for å hente ut opplysninger om hvilke aktiviteter og arenaer det er man oftest opplever atferden som utfordrende. Når disse valgene er tatt, er det neste steget å sørge for at vi gjør gode forberedelser og har en detaljert plan for gjennomføring. Målatferden må kartlegges og komme tydelig frem, slik at tjenesteyterne vet hva målsettingen for treningen er, samt hvordan man jobber målrettet mot disse.

Generalisering av funksjonell kommunikasjonstrening
Måloppnåelse er til stede når den trenede atferden forekommer i naturlige omgivelser, når trening leder til ny atferd som ikke er blitt spesifikt trent på eller når den trente atferden opprettholdes under naturlige betingelser over tid (Eikeseth & Svartdal, 2019). Generalisering av ferdigheten til andre situasjoner vil kunne ha god nytteverdi for målpersonen.

Det er imidlertid viktig å ha en plan for hva vi gjør i de omgivelsene der det ikke er så lett å bruke den nye ferdigheten. Er man på E6 og kjører bil er det ikke så lett å avslutte bilturen umiddelbart. Det at den alternative innlærte ferdigheten blir brukt svært hyppig i kontekster der det ikke er mulig å innfri forsterkningen, er en utfordring ved funksjonell kommunikasjonstrening (Cooper et al., 2020, s.671). Så hva gjør vi i de settingene hvor vi ikke kan innfri umiddelbart? Det er viktig at bruker får samme beskjed i alle settinger der det forekommer at vi ikke kan avslutte med det samme; en kort og konsis tilbakemelding som er lett å forstå og forholde seg til.

Personalgruppen må være forberedt på at bruker kan teste ut den alternative innlærte ferdigheten mye i en innlæringsfase og at det da kan bli mye start og stopp. Personalet må være ekstra motiverte og tålmodige i en slik fase og det må tydeliggjøres hvorfor vi gjør som vi gjør. En sannsynlig gevinst er at et økt fokus på kommunikasjon vil bidra til bedre relasjoner, bedre forståelse for hverandre, mer forutsigbarhet og at man blir utsatt for mindre atferd som utfordrer i disse aktivitetene. Med andre ord, en vinn-vinn situasjon for alle parter.

Tjenesteyternes betydning - if we walk far enough, we shall sometime come to someplace
For å sikre at bruker blir møtt på lik måte av personalet er det viktig at det er gode rutiner knyttet til personalatferd. Vi må være bevisst våre egne holdninger og verdier, reflektere over egen væremåte og hva vi tilfører situasjonen. Negativ personalatferd kan være fremprovoserende og dersom man ikke er reflektert rundt egen atferd er det vanskelig å gjøre noe med det. Denne refleksjonen kan for eksempel gjøres ved å benytte refleksiv praksis i personalgruppen, der man evaluerer sin egen opptreden i ulike situasjoner og lærer av både positive og negative erfaringer ved å gi hverandre tilbakemeldinger (McDonnell, 2013).

Rutiner som sikrer lik praksis i møte med bruker vil på administrativt nivå være opplæringsplaner, tiltaksplaner og eventuelt andre skriftlige rutiner som foreligger rundt bruker. I planene må det komme tydelig frem hva vi gjør, hvorfor vi gjør det og hvordan vi gjør det. Allerede i det første møte med bruker må man kjenne til hvilke måter vi kommuniserer på med hverandre for å forstå og bli forstått. Dette vil kunne gjøre overgangen fra ukjent til kjent lettere og bidra til å skape en god relasjon på et tidligere tidspunkt. Godt kjent personell bør ha ansvar for opplæring og sikre kompetanseoverføring. Opplæringsplanen må inneholde både viktig bakgrunnsinformasjon og fremtidsvisjoner, slik at man er trygg på arbeidet med og rundt bruker. Opplæringsplanen bør arbeides frem i partnerskap med bruker, pårørende og relevante nærpersoner. Der hvor bruker kan være med å delta direkte i disse planene, bør de medvirke og medbestemme. Dersom man ikke har direkte mulighet til dette, er det allikevel viktig at vi sikrer brukerstemmen.

Som et annet verktøy for å skape en samkjørt forståelse kan en spille inn instruksjonsvideoer av kommunikasjonstreningen. Disse kan vises under opplæring, på fagmøter, helgesamlinger, og der det ellers er naturlig. Man kan benytte rollespill som en metode for å øve, prøve ut ulike problemstillinger og reflektere rundt. I arbeidets gang kan vi benytte videoveiledning slik at man ser seg selv i den naturlige settingen med bruker, hvordan man kommuniserer, hva som er bra og hva man eventuelt kan gjøre annerledes. Her kan man fange opp små tegn eller kommunikasjon fra bruker som man kanskje ikke fanger opp under samhandlingen, men kan fange opp i etterkant. Dette kan være både lærerikt og utviklende for de ansatte som hjelpere og fagpersoner. På fagsamlinger kan man ha FKT som tema, hvor man går grundig igjennom kartleggingen som er gjort i forkant, ser på hva funnene er og sikrer en samkjørt forståelse av materialet.

Tanken er at små endringer kan føre til større endringer på sikt, og økt livskvalitet i det lange løp. Tiltaksintegritet og målrettet jobbing over tid forutsetter en bevissthet rundt at dette tiltaket ikke nødvendigvis vil ha effekt i alle situasjoner. Det er heller ikke sikkert at det er mulig å generalisere den nye atferden over til alle situasjoner; det er mange faktorer som spiller inn, og noen av disse vil av naturlige årsaker være utenfor vår kontroll. Å lære og øve på flere kommunikasjonsferdigheter vil imidlertid bidra til å gi et større repertoar til å påvirke sine omgivelser. Dette vil igjen kunne bidra til positive utfall som mer selvbestemmelse og sekundært; mindre utagering.

Utfordringer med funksjonell kommunikasjonstrening
Veien frem til innlært alternativ kommunikasjonsrespons kan være lett eller vanskelig. Personalets atferd og tydelighet er én faktor med stor betydning for kvaliteten på innlæringsprosessen. Endringer i rutiner, psykiske svingninger og lignende er eksempler på andre forhold som kan redusere forutsigbarheten, hvilket igjen kan øke nivået av frustrasjon og angst. Dette kan minske oversikt og forståelse, samt øke det utagerende- og selvskadende uttrykket. Dagsform vil variere avhengig av søvn, somatikk, utrygge relasjoner osv, og i perioder vil responsen med å utagere kunne være enkel å ty til. I en kaotisk hverdag vil slik atferd representere en handling man kan foreta automatisk uten store anstrengelser. Slike forhold er sterke utfordrere til suksessfull innlæring av alternativ kommunikasjon. Lillevik & Øien (2014) sier at en utfordring er at fysiske utfall mot tjenesteytere kan gi bruker en fysiologisk respons og tilfredsstillelse som er så umiddelbar og rask at det i enkelte situasjoner er vanskelig å utkonkurrere. Dette blir i mange tilfeller en sterk opprettholdende faktor; det indre belønningssystemet vil være raskere og sterkere enn belønningen vi klarer å tilføre som utenforstående.

En mulig ulempe ved funksjonell FKT er at mens den gir personen en sosialt akseptabel alternativ respons, så gjør ikke metoden noe med miljøet rundt personen for øvrig. Tiger et al. (2008) påpeker at man må forvente at atferden som utfordrer vil forekomme under innlæringsperioden, uavhengig av hvilken tilnærming man velger. Atferden som utfordrer kan også i en periode øke, da det kan oppleves som utrygt og uforutsigbart med nye prosesser og tiltak.

Avslutning
For å redusere eller fjerne atferd som utfordrer ved bruk av FKT må brukeren få en ny, men like effektiv måte å kommunisere på. Atferden som oppleves som problematisk kan ikke reduseres eller erstattes uten en god kartlegging og en plan for hvordan man skal implementere den alternative atferden. En grundig kartlegging av atferden legger et godt grunnlag for arbeidet, og gir oss viktig informasjon vi kan bruke i utformingen av tjenestetilbudet videre. Den nye kommunikasjonsmåten må ha nytteverdi for bruker ved at den bidrar til økt livskvalitet, større påvirkningsmulighet i hverdagen og bedre relasjoner til de rundt. Det må være et langsiktig mål som er meningsbærende for bruker og personalet, og være tilpasset brukers mestringsnivå. Det er vår oppgave å se all atferd som kommunikasjon og være åpne og nysgjerrige for hva som kommuniseres. Vi må være tålmodige og tolerante i møte med den andre, med en grunnleggende holdning om at jeg vil deg vel. Dette legger et godt grunnlag inn i arbeidet med FKT, og gjør oss bedre rustet til å stå i en slik omstillingsprosess med bruker.

• Referanser
  Carr, E. G., & Durand, V. M. (1985). Reducing behavior problems through functional
  communication training. Journal of applied behavior analysis, 18(2), 111-126.
• Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2020). Applied behavior analysis. Pearson UK.
• Eikeseth, S., & Svartdal, F. r. (2019). Anvendt atferdsanalyse. Teori og praksis (2. Utgave
  ed.). Gyldendal.
• Eknes, J., Bakken, T. L., Løkke, J. A., & Mæhle, I. r. (2008). Utredning og diagnostisering.
  Utviklingshemming, psykiske lidelser og atferdsvansker. Universitetsforlaget.
• Gundersen, K., & moynahan, L. (2013). Nettverk og sosial kompetanse (2. utgave ed.).
  Gyldendal.
• Holden, B. (2013). Miljøbehandling: En atferdsanalytisk tilnærming. Gyldendal akademisk.
• Holden, B. (2016). Utfordrende atferd og utviklingshemming. Atferdsanalytisk forståelse og
  behandling (2. utgave ed.). Gyldendal Akademisk.
• Lillevik, O. G., & Øien, L. (2014). Miljøterapautisk arbeid i møte med vold og aggresjon.
  Gyldendal akademisk.
• McDonnell, A. A. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med lavaffektive tilnærmingar.
  Universitetsforlaget.
• Osgood, T. (2019). Supporting Positive Behaviour in Intellectual Disabilities and Autism:
  Practical Strategies for Addressing Challenging Behaviour. Jessica Kingsley Publishers.
• Tiger, J. H., Hanley, G. P., & Bruzek, J. (2008). Functional communication training: A review
  and practical guide. Behavior analysis in practice, 1(1), 16-23.

Artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 1 2023

Last ned artikkelen som PDF