Vold i nære relasjoner

Når personer med utviklingshemning utsettes for eller utøver vold mot personer de bor sammen med eller som yter omsorgstjenester til dem.

Tekst:

  • Jarle Eknes, daglig leder Stiftelsen SOR
  • Helene Myklebustad, fagrådgiver i Etat for tjenester til utviklingshemmede i Bergen kommune
  • Siv Bjønnum, fagrådgiver i Etat for tjenester til utviklingshemmede i Bergen kommune
  • Jann Aasbak, prosjektleder Stiftelsen SOR

Nære relasjoner
Med begrepet nære relasjoner hos voksne folk tenker man ofte på relasjoner til samboere, kjærester, ektefeller og barn, foruten andre familiemedlemmer. Men de fleste voksne med utviklingshemning har ikke barn, og kun et fåtall blir samboere eller gift. Det betyr ikke at de ikke har nære relasjoner, men relasjonene er ofte av en annen karakter. For mange av dem som bor i samlokaliserte boliger eller andre boformer hvor mange med utviklingshemning er samlet, utgjør blant annet andre personer med utviklingshemning deres nære relasjoner. Det gjør også personalet som har jobbet tett med dem. Båndene og mekanismene i disse relasjonene er imidlertid annerledes enn det vi vanligvis tenker på som nære relasjoner for dem som ikke har nedsatt funksjonsevne. Med midler fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet gjennomfører SOR et prosjekt hvor vi har fokus på hvordan disse spesielle relasjonene får betydning i de tilfeller det forekommer vold.

Utvidet fokus
Internasjonale studier tyder på at personer med utviklingshemning er tre til fire ganger mer utsatt for ulike former for vold og overgrep enn den øvrige befolkningen. I mange tilfeller har også voldsutøver utviklingshemning. I noen tilfeller kan voldsutøver være samme person som den utviklingshemmede er avhengig av for å få hjelp og bistand. I dette prosjektet utvider vi perspektivet til også å omfatte vold personer med utviklingshemning utøver overfor personalet som jobber for dem i en omsorgssituasjon.

Mange personer med utviklingshemning har nevrologiske skader eller forstyrrelser som bidrar til at terskelen for å bli sint og ty til vold er betydelig lavere enn for andre. Dette kan for eksempel ha sammenheng med frontallappsforstyrrelser og nedsatt evne til fortolkning og forståelse. Kommunikasjonsvanskene kan være store, og vansker med å forstå og å gjøre seg forstått kan utløse frustrasjon og sinne. I tillegg til dette har personene gjerne en lang læringshistorie som har bidratt til dysfunksjonell atferd. Dette medfører fysiske, emosjonelle og relasjonelle skader.
Med utgangspunkt i de nære relasjonene voksne personer med utviklingshemning har med personale og andre personer med utviklingshemning, er siktemålet med prosjektet å

  • vurdere hva som er hensiktsmessig å definere som vold, og kriterier for å registrere og melde voldsepisoder videre i systemet.
  • kartlegge hvilke rutiner og prosedyrer som benyttes for håndtering av mistanke eller kunnskap om vold, og komme med anbefalinger for hvilke rutiner og prosedyrer som bør vurderes.
  • bidra til økt kunnskap og åpenhet om vold, og gi anbefalinger om systemer og strukturer som kan bidra til best mulig forebygging og håndtering.

Fokusgruppeintervju
I prosjektet inngår blant annet fokusgruppeintervju. Gjennom 5 dager gjennomførte vi fem 90 minutters intervjuer med totalt 25 ansatte i seks forskjellige bofellesskap i Bergen. De ble gruppert i fem forskjellige grupper: 1) ledere, 2) nattevakter, 3) miljøterapeuter, 4) miljøarbeidere og 5) helgevakter. Intervjuene ble forberedt og gjennomført som beskrevet i artikkelen «Fokusgruppeintervju. Vold i bofellesskap for personer med utviklingshemning» (Eknes, 2016).

Noen kommer fra bofellesskap med mye utagering og voldsbruk, mens andre opplever dette kun unntaksvis. Dette gjenspeiler «virkeligheten der ute», med et stort spenn når det gjelder væremåter, behov og utfordringer.

Nedenfor presenterer vi illustrerende utsagn fra deltagerne i fokusgruppeintervjuene. I grønne rammer reflekterer prosjektgruppen rundt utsagnene. Prosjektgruppen består av Jarle Eknes, Jann Aasbak, Helene Myklebustad og Siv Bjønnum. Førstnevnte er daglig leder i SOR, Aasbak har vært etatsjef for tjenester til utviklingshemmede i Bergen kommune, og Myklebustad og Bjønnum er fagrådgivere i samme etat. Førstnevnte har gjennomført intervjuene. De tre sistnevnte kjenner ikke identiteten på personene som deltok i fokusgruppeintervjuene, og har kun hatt tilgang til anonymiserte utsagn. De har dermed ikke hatt mulighet for å identifisere nåværende og tidligere kollegaer som har kommet med uttalelsene.

Hva er vold
Innledningsvis stiller vi spørsmål om hva de ansatte tenker om begrepet vold. Gjennomgående svarer de at de i første omgang knytter dette til fysisk vold, men noen er også raske med å legge til det flere av dem omtaler som trusler, hetsing og psykisk vold.

«Det kan være alt fra fysisk vold, hvor en person slår meg, til trusler, hvor noen sier de skal banke meg.»

Enkelte er også skeptisk til å knytte trusler til voldsbegrepet, men understreker like fullt at det kan være stort alvor også knyttet til trusler.

«Trusler er ikke vold, men det kan være veldig belastende. Bare det at du vet at du kan havne i en situasjon hvor du må være forsiktig fordi det kan smelle, er veldig belastende. Særlig over tid.»

 «Hos oss er truslene om vold like potent som selve volden.»

I alle fem gruppene ga de raskt uttrykk for at ordet vold var problematisk for dem å bruke i sammenhenger hvor de jobbet for personer med utviklingshemning

«Vold er et veldig ladet ord for meg, et veldig sterkt ord. Det er sjelden vi bruker ordet, for det er for sterkt. Vi skriver skademeldinger når noen har blitt slått, knepet og lugget. Men vi pleier ikke å skrive at vi har blitt utsatt for vold. Det blir et for sterkt ord å bruke.»

 «Synes vold er et litt hardt ord i forhold til utviklingshemmede.» «Ordet vold er hardt og skummelt.»

 «Det er et veldig alvorlig ord som man ikke bruker uten videre.»

 «I arbeidet vårt må vi være veldig forsiktig med å si slikt som at han er voldelig eller vi var voldelig. Selv om andre kanskje ville kategorisert det slik. Vi tolererer en del i yrket vi har valgt.

Foto: FHG Photo, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: FHG Photo, Flickr (CC: BY 2.0)Folk som sier de har blitt utsatt for mye vold, forteller at de aldri har brukt ordet vold om det de har opplevd. Flere trekker frem at de ikke tenker på det som vold hvis de ikke blir redde.

«Om du tenker på det som vold kommer an på hvor lenge du har jobbet der. Vi som har jobbet lenge tåler mer.»

 «Vi får mange drapstrusler, men tenker at de bare ikke forstår helt hva de sier. Tenker ikke på det som vold. Men kanskje vi bagatelliserer det. Kanskje han plutselig en dag parterer oss?»

Selv om noe er voldsomt, vil de ikke uten videre kalle det vold. Det trekkes frem eksempel på en person som slår mye når hun er glad.

«Det gjør kjempevondt, men jeg vet jo at hun ikke har til hensikt å skade meg. Hun er jo i kjempe-humør når hun gjør det.»

 «Vi kaller det kompisslag, det noen av de som er hos oss driver med. Men det er jo ikke normalt. Det er jo ingen kompiser som slår slik. Da hadde de ikke fortsatt å være mine kompiser. Men vi bruker det ordet fordi de ikke mener noe med det. De har bare ikke kontroll over den styrken de bruker. Og så kan vi få det vi kaller klemmer. Men det er jo ingen andre som klemmer slik, heller. Det er jo egentlig nakkegrep. Men det høres så brutalt ut. Så vi skrev lenge i rapporten at vi fikk en del gode klemmer. Alle på jobben visste at det betydde at vi var låst i nakkegrep til personen med utviklingshemning.»

 «Vi har noe vi kaller for kompisslag, det høres litt rart ut, men det anser vi ikke som vold, men en måte man hilser på. Men slik hardhendt hilsning kan jo gi langtidsbelastning eller senskader.»

Ingen av informantene som kjenner denne personen definerer det som vold, men det erkjennes at det kan ligne litt på vold sett utenfra.

«For folk som ikke kjenner oss kan det se ganske truende ut, for at hånden løftes litt høyt før slaget kommer. Og så faller slaget stort sett på skulderen eller bakpå ryggen [...] Det blir ikke rapportert på noen som helst måte [...] det blir en hverdagsopplevelse som vi ikke tenker så mye gjennom fordi det er jo er litt koselig også. Men det kan jo bli litt hardt til tider. Voldsom kos.»

Hun utdyper dette, og sier at de ikke har lyst til å fremstille dem de jobber for negativt. Vi spør om klemmene oppleves som ubehagelige.

«Ja, for vi kommer jo ikke løs. Og plutselig putter de fingrene inn i munnen vår eller øynene våre. De utvikler seg veldig, disse klemmene.»

Det sitter langt inne å kalle hendelser for vold.

«Vi har en del drapstrusler og andre trusler, og det har variert hva vi kaller det. Vi har blitt så vant til det.»

 «Vi tåler mye på jobb, vi vil ikke fremstå som noen som ikke tåler noen ting.»

Mange legger vekt på intensjonen. En trekker frem eksempel på person med utviklingshemning som bare slår når han har det vondt.

«Det er bare hans måte å si at han har vondt. Han mener jo ikke noe vondt med det, men det er klart også vi får vondt når han biter, slår og lugger oss.»

«Det er få av dem som er onde, de ønsker jo ikke å skade noen, selv om de faktisk gjør akkurat det.»

«De blir som regel lei seg etterpå», supplerer en annen.

«Når hensikten med aggresjon er å skade folk, da snakker vi om vold.»

Foto: Richard Walker, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Richard Walker, Flickr (CC: BY 2.0)De er tilbakeholdne med å kalle det vold, hvis hensikten ikke er å skade, eller de mener at personen med utviklingshemning hadde en god grunn til å for eksempel utagere. Vi spør om de likevel vil kalle dette vold dersom noen kommer til skade.

«Jeg tror ikke jeg umiddelbart ville kalt det vold. Men jeg ser jo at det kanskje kan være det. Vi har en annen en som truer med å stikke ut øynene, og vi vet at han faktisk kan gjøre det. Det er vold i hvert fall.»

Gjennomgående er informantene svært tilbakeholdne med å kalle noe som helst for vold.

«Jeg tenker at vi tolererer veldig mye mer fra utviklingshemmede enn hva vi gjør fra hverandre eller sånn da. Terskelen for hva vi vil definere som vold den ligger jo mye høyere, i hvert fall hos meg.»

Refleksjoner:
De aller fleste som intervjues vegrer seg for å kalle ganske voldsomme hendelser for vold. Vi mener at mye av det de beskriver er vold, og bør kalles for vold. Man bør i større grad kalle en «spade for en spade», og ikke bruke betegnelser som tilsløre alvoret. Men da er det avgjørende at det er enighet om hvordan vi definerer vold, og at alt som faller innenfor denne definisjonen behandles som nettopp det. Det finnes flere definisjoner på vold, med ulike styrker og svakheter når det gjelder avgrensninger.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har definert vold slik: "Forsettlig bruk, eller trussel om bruk, av fysisk makt eller tvang, rettet mot en selv, andre enkeltpersoner eller en gruppe, som enten resulterer i, eller har høy sannsynlighet for å resultere i, død, fysisk eller psykisk skade, eller mangelfull utvikling." (http://goo.gl/eQE3vv).

Denne og mange andre definisjoner legger vekt på intensjonen i handlingen. Det kan ha mye for seg, men vi ser at det gir noen problemer. De fleste som deltok i fokusgruppeintervjuene hevder at volden de har vært utsatt for ikke har vært intensjonal. De med utviklingshemning har ikke egentlig ment å skade noen, hevder mange. Dette er samme bortforklaringer og ofte feilaktige påstander som også er utbredt i familier hvor det utøves vold. Fokus på intensjon kan dermed tilsløre det som har skjedd, fordi man ikke går med på at det var intensjonelt. Gjerne fordi det er for belastende å tenke at man ble utsatt for noe alvorlig som ble utført med vilje. I tillegg kan det være svært vanskelig å vite hva som egentlig var intensjonen, det blir i beste fall snakk om en tolkning.
HCR-20 (voldsrisikovurderingsverktøy) har en overordnet definisjon av vold som vi også har sansen for: vold er faktisk, forsøk på eller trusler om fysisk skade på en annen person.

Alternativ til vold (ATV) understreker at det er mange måter å definere vold på, og sier at den mest konkrete måten å uttrykke hva vold er å definere ulike typer vold. For nære relasjoner ser det ofte slik ut:

  • Fysisk vold: all vold som innebærer fysisk kontakt (spark, slag, lugge, bite, osv.)
  • Psykisk vold: verbal vold eller lignende som skremmer og skader andre (trusler, degradering, kontroll av andre, isolasjon av andre, osv.)
  • Materiell vold: vold mot døde gjenstander (knuse inventar, ødelegge noe som betyr noe for andre, osv.)
  • Seksuell vold: all vold som inneholder seksuelle handlinger eller tilnærminger (seksuell trakassering, voldtekt, osv.)
  • Økonomisk vold: kontroll over andres finansielle ressurser eller økonomi
  • Latent vold: trusler og kontroll som påvirker andre fordi de tidligere har vært voldelig i relasjonen

Dette er et godt bidrag til en presis beskrivelse av vold, hvor eventuelle problematiske vurderinger av intensjonene bak handlingene utelates.

Det er grunn til å stille spørsmål om hvorfor man vegrer seg for å bruke begrepet vold, og hvilke konsekvenser det har.

Vegringen mot å benytte ordet vold om alvorlige hendelser de har vært utsatt for er tankevekkende. Det kan være ubehagelig å tenke at man forblir på et sted hvor man utsettes for vold, og derfor redefinerer det til å være noe annet. Å ikke kalle det vold, kan være et forsøk på å beskytte seg selv. Ofte kan det også være et uttrykk for en sympatisk strategi fra tjenesteytere, hvor de ønsker å ivareta en god relasjon ved å ikke omtale det som vold, og i tillegg hevder at det ikke er intensjonelt.

Men er det virkelig slik at man må akseptere volden for å stå i denne type jobb? Er det avgjørende å bagatellisere vold for å kunne opprettholde relasjoner mellom tjenesteyter og tjenestemottaker?
Dette er spørsmål ansatte som jobber for personer med voldelig atferd må drøfte seg i mellom.

Det er ikke greit å strekke grensene for hva man tåler. Når dette innbefatter underrapportering blir det blir vanskelig å sette inn nødvendige tiltak, og det blir også vanskelig å følge opp ansatte som har vært utsatt for uønskede hendelser. Det er viktig at temaet blir satt tydelig på dagsordenen, at man tilstreber en felles forståelse for hva definisjonen vold innebærer, og at man skaper en kultur der det er naturlig å følge dette opp etter de prosedyrer og rutiner som finnes.

Voldsepisoder
Ettersom informantene jobber forskjellige steder, er det svært ulikt hvor omfattende voldsbruk de har opplevd i jobbene sine, men ingen av de som tar ordet benekter at de har erfart hendelser med utagering, trusler og hetsing.

«En av beboerne ble sint og hentet kniv fra leiligheten, og fortalte hvordan han hadde tenkt å skade en medbeboer.»

«Vi har ekstremt mye bitt hos oss. Nesten alle uønskede hendelser er bitt. Og en del spark og lugging.»

En forteller om at de ved etablering av boligen opplevde så mye dramatisk at de hadde leid egne vektere som hadde skjold tilgjengelig for å beskytte seg. Hun understreker samtidig at situasjonen var langt bedre nå enn den gang. Det fortelles om episoder med spark, slag, bitt, klor og lugging.

«En hos oss truer sikkert 15 ganger om dagen med å skade oss. Men vi rapporterer ikke det noe sted. Det er jo normalt for ham.»

Det er store forskjeller på kommunikasjonsferdigheter og forståelse hos forskjellige personer de jobber for.

Foto: Sam Valadi, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Sam Valadi, Flickr (CC: BY 2.0)«Noen hos oss kan nesten ikke prate, og kommuniserer med å hive ting, knuse bord, lugger oss og så videre. Andre hos oss kommuniserer godt og går på byen og drikker seg full. Når de kommer hjem kan det for så vidt bli noen knuste vinduer og bord da også, når vi prøver å fortelle dem at de ikke får oppholde seg på fellesområdene når de er fulle.»

På noen av arbeidsplassene er det mye trusler men ingen fysisk utagering, på andre arbeidsplasser må de gå med voldsalarmer.

«Før hadde vi tre securitas-vakter som passet på oss.»

«Hos oss er det ingen som slår eller sparker, men vi har en som gir oss noen lekser med de styggeste ordene du kan tenke deg. Vi blir jo bra slitne i hodet av det».

«Jeg kjenner en som sier at han har en stemme i hodet som sier at han skal slå meg. Han gjør det jo ikke, men jeg blir litt utrygg.»

Trusler oppleves i mange tilfeller verre enn fysisk utagering.

«Jeg synes det er mest ubehagelig med de som truer med å gjøre ting. For eksempel ved å si jeg skal lugge deg eller jeg skal spytte på deg. Å bli truet i syv timer er tøffere enn om de bare utagerer og blir ferdig med det.»

Samtidig flyttes grenser for hva man tåler.

«De første dagene fortalte jeg forskrekket til de andre at han truet med å voldta meg. Etter å ha jobbet der i noen år tenker jeg ikke gjennom det lengre. Det er hverdagslig. Grensene flyttes, og det er litt skummelt egentlig.»

Refleksjoner:
Det er bekymringsverdig at hendelser som for oss fremstår som alvorlig og potensielt belastende bagatelliseres. Det gjøres mange private vurderinger om å ikke rapportere vold, blant annet med henvisning til at det er normalt for personen. Når vi definerer vold som normalatferd kan det få utilsiktede konsekvenser. Blant annet at man ikke i tilstrekkelig grad mobiliserer for å redusere bruk av vold. Det kan også skremme vekk dyktige fagpersoner og tiltrekke seg personer som trives med å ha et visst nivå av «action» på jobb.

Det er også et faktum at mange føler seg utrygge og redde på jobb, noe som selvfølgelig er helt uakseptabelt.

Vi blir selv et produkt av den kulturen vi skaper og opprettholder. Å komme ny inn en kultur der vold bagatelliseres er på sikt svært uheldig og potensielt skadelig for medarbeiderne. Dette ved at toleransegrensen blir flyttet og tilgangen på leder og kollegastøtte reduseres.

Ved og ikke adressere volden bidrar vi indirekte til at personen med utviklingshemming ikke får mulighet til å lære ny, mer adekvat atferd. Et eksempel her vil være å lære en annen mer akseptert måte å hilse på enn de voldsomme kompisslagene. Å redusere voldsatferd må alltid være et mål, og at vi slik sett kan bidra til et bedre liv for personen med utviklingshemming.

Rapportering
En av helgevaktene understreker at grunnen til å skrive skademeldinger kan variere. Det kan for eksempel være for å dokumentere belastninger, slik at man passer på at ikke noen må jobbe for mye på de som gir de største belastningene. Vi spør om når vold er alvorlig nok til at de rapporterer det, for eksempel gjennom skademelding.

«Hvis en beboer sier til meg at han vil drepe meg, skriver jeg det i skademelding.»

En av de andre svarer til dette at de normalt ikke skriver skademeldinger på verbale trusler, men har blitt bedt om å gjøre det. Hun har blitt fortalt fra sin leder at om hun lurer på om hun skal skrive skademelding, så skal hun skrive skademelding. Men det blir sjelden gjort. En av de andre støtter opp om dette, og sier at de nok er for dårlige til å rapportere slike trusler, også når de har et veldig alvorlig innhold. Særlig sjelden blir det notert noe sted hvis det forekommer ofte. En forteller at personalet ikke rapporterer vold dersom de mener at det var personalets egen feil, som at de hadde gått for nær personen.

Antall skademeldinger vil ikke nødvendigvis gi et godt bilde av hvor store problemer man sliter med.

«En av de som bor hos oss er tidvis ganske dårlig og utagerende, men samtidig har vi aldri registrert så få skademeldinger og uønskede hendelser. Det er fordi personalet er slitne, de gir alt til denne beboeren som trenger ekstra oppfølging. De glemmer helt å tenke på seg selv, og blir rett og slett litt syk sammen med beboer. Og da er det jo spesielt viktig å registrere og skrive skademelding. Når vi bare ser på registrerte uønskede hendelser og skademeldinger så ser det ut som at hun har det bedre enn noensinne. Mens i realiteten er hun på det verste. Og det er skremmende.»

Foto: James Loesch, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: James Loesch, Flickr (CC: BY 2.0)«Det er subjektive vurderinger som ligger til grunn for om man skriver skademelding. For eksempel om man følte seg redd. Men det bør gjøres uavhengig om man føler seg redd. Kanskje en faktisk burde ha vært redd.»

«En beboer stod og truet en ansatt med kniv. Den ansatte så ikke poenget med å skrive skademelding, for han mente personen ikke ville ha stukket. Han var trygg og bagatelliserte, jeg var livredd. Samme episode kan oppleves veldig forskjellig.»

«I disse nedskjæringstider synes jeg det er litt skummelt med underrapportering. Forvaltning og etat går inn og ser på rapportene våre, og da ser det ikke så verst ut. Beboerne er gjerne ikke blitt så mye bedre, det er bare at vi rapporterer mye mindre. I noen tilfeller.»

«Det har alltid skurret for meg med spørsmål i skademeldingsskjema om hvordan du opplevde situasjonen. Som ny opplever du en situasjon langt mer dramatisk enn når du har jobbet der noen år. Skademeldinger er viktig, men ikke egnet til å utarbeide statistikk av.»

Det er imidlertid kun lederne som reflekterer rundt den delen av problematikken i intervjuene.

Refleksjoner:
Intervjuene viser at det er store unnlatelsessynder når det gjelder rapportering. Dette til tross for at det finnes gode systemer for å melde og håndtere vold/skader og risikovurdering. Det skal ikke være opp til den enkelte om de skal rapportere eller ikke. Det er gitt opplæring til ansatte, og de fleste lederne er tydelig på hva som skal rapporteres.

Det hviler et stort ansvar på den enkelte, men temaet representerer også en stor lederutfordring. Leder har et ansvar for å sikre at gjeldende rutiner blir fulgt, og også sikre at nødvendig opplæring blir gitt.

Underrapportering tilslører behovet for oppfølging fra leder, og kan bidra til dårligere arbeidsmiljø. Resultatet kan bli misnøye og problemer for medarbeiderne, og faglige tjenester av lavere kvalitet.

Underrapportering
Når vi spør helgevaktene om underrapportering, er det enighet i gruppen om at dette kan være så høyt som at 90 % av det som burde bli rapportert (etter gjeldende regler) ikke blir rapportert. Flere i gruppen med ledere mener at underrapporteringen er mellom 70 og 80 %.

Tidsnød blir trukket frem av mange:

«Det er omfattende å rapportere. Etter en hard dag på jobben er folk trøtte og vil hjem, så da dropper de å rapportere om vold.»

En av miljøarbeiderne mener at de er flink til å rapportere.

«Stort sett registrerer vi alt, men vi aner ikke hvorfor vi gjør det. Vi har ikke fått økt bemanningen.»

En annen sier at det er alt for slapt på hennes arbeidsplass, men at lederne har fått dem til å skjerpe seg og rapportere mer.

«Jeg har aldri følt meg kjempetruet, men vi har prøvd å bli flinkere til å skrive skademelding, og det har faktisk ført til litt bedre bemanning.»

Generelt er det enighet om at voldsepisoder blir kraftig underrapportert.

«Noen skal liksom være tøffe og lar være å skrive rapporter. Så går det noen måneder, og de er helt utkjørte, går rundt som zombier. Det hadde blitt for tøft for dem likevel. Så begynner de å rapportere det de droppet å rapportere tidligere.»

Terskelen for å skrive skademelding varierer mye, men det vanligste er et den er svært høy.

«Det er veldig forskjellige kulturer i ulike bofellesskap. Hos oss måtte det være veldig vondt før man skulle skrive skademelding. Enkelte mente skaden da måtte være slik at man oppsøkte legevakten. Selv avgrenset jeg det til slag som traff meg i ansiktet. De skrev jeg skademelding på.»

Noen typer hendelser synes mange av dem at ikke kvalifiserer til å rapportere som skader eller vold.

«Hvis vi skulle skrevet ned alle kompisslagene, hadde vi ikke kunne gjort annet enn å skrive.»

Samtidig har omfanget vært stort, og på et tidspunkt vurderte de å ha hockeyutstyr på seg når de var på jobb. Det er ikke alltid så klart når man skal skrive skademelding, og det pågår ofte diskusjoner om dette.

«Jeg sier til folk at alt som er kutt eller slag mot hodet, eller som gjør vondt i mer enn ti minutter, skal vi skrive skademelding på.»

«Jeg tror vi er flinke til å skrive med en gang det er noe fysisk, men alt det andre er garantert underrapportert.»

De synes det er vanskelig å vurdere når skademelding skal skrives, men mange uttrykker at de burde gjøre det mye oftere. Under intervjuene er det flere som gir uttrykk for at de ønsker å bli flinkere til å rapportere vold.

«Jeg blir jo litt lei av å bli kalt jævla hore, og tror jeg skal prøve å registrere det litt oftere.»

«I skademeldingsskjemaene våre kan du krysse av for skade, tilløp til skade og trussel. Hvert skademeldingsskjema skal registreres på 30-40 punkter og risikovurderes. Da er det veldig mange som skriver tilløp til skade fordi de ikke fikk vondt. Sånn skal det registreres hos oss.»

«Jeg tenker for min del at jeg kanskje kan bli litt mer obs på voldsgrensen min. Og få litt mer nulltoleranse. Jeg hadde bare en episode i natt f.eks. med en beboer som begynte å dusje midt på natten. Jeg ble mer våt enn han, for å si det slik. Det ble mye baksing inne i dusjen, og han ble litt ufin. Og jeg tenkte jaja, sånn er det. Men jeg kunne sikkert skrevet ned at han skubbet meg tvers gjennom rommet. Det tenkte jo ikke jeg på, jeg var bare opptatt av å ikke bli våt på beina.»

Refleksjoner:
For å komme underrapportering til livs er det viktig å mobilisere lederne ytterligere. Vi sier
ytterligere, fordi lederne i fokusgruppeintervjuene virker gjennomgående reflektert og opptatt av å ha gode rapporteringssystemer. Lederne må også bidra aktivt til en kultur hvor man har åpenhet om at ansatte reagerer forskjellig på tilsynelatende samme type hendelser.

Generelt er det viktig å sikre god kompetanse på system, rapporterings- og oppfølgingsrutiner, og ha fokus på hva som er hensikten og hvordan rapporteringen blir brukt i organisasjonen. Inntrykket gjennom intervjuene er at systemkunnskapen er bra, og at dette ikke kan være hovedårsaken til sterk underrapportering.

Årsak til underrapportering
Det er flere forhold som trekkes frem som årsak til underrapportering.

«Hos oss er det veldig individuelt hvordan folk tar det. Noen er så tøffe, de skriver ikke, eller gidder ikke rett og slett å skrive. Og så er det andre som er veldig flinke og synes det er viktig.»

Det handler blant annet om en viss tilvenning til vold.

«Jeg ser at det er de nye som skriver skademelding. Mens de gamle som har vært der lenge de tåler det.»

«Hos oss er det en del hverdagsvold som man etter hvert ikke gjenkjenner som vold. Man blir vant til det, og slutter å rapportere det.»

Mange har også erfart en kultur hvor man skal vise at man er tøff.

«Ofte sier personalet for eksempel jeg har jobbet her i 20 år, jeg har vært med på tøffere tak enn dette her, så det er ikke noe problem. Vi håndterer dette, det går helt fint. Men da dannes det en kultur for hva vi skal tåle. Hvis de setter listen så høyt, resulterer det i underrapportering.»

 «Noen plasser har du nok opplevd litt sånne cowboytilstander der det er så mye utagering at det blir litt sånn status på en måte, å handle det.»

Videre er det mange som trekker frem at det er tidkrevende.

«Det er tidkrevende å rapportere.»

Hvorvidt de forstår eller har erfart at det er en hensikt med å rapportere spiller også inn.

«Hvis man ikke får tilbakemelding fra leder, hvorfor skal vi skrive skademelding hvis det uansett ikke skjer noe?»

«Da jeg kom på jobb hadde kollegaen min masse blåmerker. Hun skrev ikke skademelding, for det var ikke noen vits. Det skjedde ikke noe etter det, uansett, sa hun».

«Litt av grunnen til at vi ikke skriver, er jo at det ikke skjer noe. Du skriver det ned, og så blir det liggende et sted».

«Det spiller ingen rolle hva vi skriver, de er bare opptatt av at vi skal skrive noe. Kunne skrevet hva som helst, gjør ingen forskjell»

Vi spør om skademeldingsskjemaene er lett tilgjengelig, og får gjennomgående bekreftet at de er det.

«Ja, de står jo i en perm i en hylle. På min jobb er de kjempeflinke til å sette seg ned sammen med oss og gå gjennom situasjonen og hjelpe oss slik at vi får skrevet det konkret og riktig. I hvert fall i begynnelsen når jeg var ny og ikke visste hva jeg skulle gjøre. Nå vet jeg litt mer. Men det er lett å få tak i ja.»

Noen steder er det fokus på å få ned skademeldinger for å vise om tiltak de har satt i gang har virket.

«Det går litt i perioder. Når vi snakker om å bli flinkere, så skjerper vi oss en stund. Så sklir det litt ut igjen. Vi har en hovedregel om at vi i hvert fall skal skrive skademelding ved lugging, men det er ikke alltid at det skjer»

Foto: Stewart Black, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Stewart Black, Flickr (CC: BY 2.0)«Det er liksom ikke lov å si at man føler seg redd. Riktignok føler jeg meg sjelden redd, selv om det er en del utagering her. Men hvis jeg først opplever noe veldig ubehagelig, tenker jeg at det er viktig å kunne si fra. Nå er det litt tabu.»

Samme person mener også det må kunne kalles vold, selv om det ikke gjør fysisk vondt.

Refleksjoner om hvordan det på lang sikt kan være nyttig for de ansatte å rapportere skader.

«Om 5-10 år kan det være at du kjenner det mye bedre. Kanskje ikke akkurat i morgen, men står man i det over lang tid så får det nok en konsekvens. Og det er jo ikke for å være stygg med beboerne at vi skriver skademelding. De vet jo ikke det uansett.»

Refleksjoner:
Helt grunnleggende for å unngå/redusere underrapportering er en forståelse av hensikten med rapportering. I dette ligger også en forpliktelse i organisasjonen om å sikre at rapportering følges opp på en god måte og at det blir gitt tydelige tilbakemeldinger.

Det er viktig å skape en felles forståelse og en felles kultur for hva som skal rapporteres, og man må også sikre nødvendig kompetanse hos alle ansatte. Det er bedre å rapportere en gang for mye enn en gang for lite, og det må ikke skapes en kultur hvor manglene rapportering skal forstås som trygge og dyktige medarbeidere.

Arbeid med vold fordrer en åpen kultur der det er lov å uttrykke redsel og utrygghet. Kun da kan vi klare å trygge flere gjennom å diskutere hendelser og sette i verk tiltak for å redusere omfang av disse. Kan underrapportering handle om at vi ikke vil fremstå som om vi ikke mestrer arbeidet, heller enn at det handler om situasjoner vi ikke er blitt satt i stand til å mestre? Svaret gir seg selv. Meld hendelsene slik at forbedringstiltak kan iverksettes. Medarbeiderne vil gjennom dette få flere mestringsstrategier, de vil trives bedre og tjenesten blir av bedre kvalitet.

Det kommer fram at flere ikke har tro på at det skjer noe med skademeldingene. Skademeldingens funksjon og gang gjennom systemet må sikres gjennom informasjon og opplæring Medarbeiderne må få erfaring med at systemet for å melde skade virker. Leders ansvar knyttet til oppfølging av medarbeidere som har blitt skadet er ufravikelig.

Hva skjer
På spørsmål om hva som skjer etter skademelding er skrevet, er det enkelte som forteller at de vet lite om dette:

«Har ikke peiling. Tror de bare blir sendt videre til enhetsleder. Hva som så skjer, vet jeg ikke».

De fleste kan likevel redegjøre mye rundt hva som skjer.

«Skademeldingene blir sendt til arbeidsmiljøtilsynet hvor de blir registrert, og så kommer skademeldingen i personalmappen din. Hvis du en dag får en skade så kan de gå tilbake og se at det kan relateres til det du ble utsatt for på jobben. Så det er jo litt for din egen sikkerhet også at du skriver en skademelding, for da dokumenterer du hva du har vært utsatt for.»

«Ledelsen vår går gjennom skademeldingsskjemaene en gang i måneden, så vurderer de alvorlighetsgrad på dem og melder videre i systemet».

«Vi får beskjed om å legge dem hos verneombudet, så skal verneombud og styrer skrive under».

Systemer for rapportering og oppfølging i Bergen kommune
Fakta (og noen refleksjoner)

Ettersom deltagerne i fokusgruppeintervjuet jobber i Bergen kommune, tar vi med litt informasjon om hvordan skademeldingenes funksjon og systemer rundt dette fungerer i denne kommunen.

Bergen kommune har et eget «skjema for å melde personskade, trusler og vold og tilløp til skade». I tillegg til personalia inneholder skjemaet 9 punkter som besvares i tråd med hvor aktuelle de er for det som meldes. Skjemaet er godt i den forstand at det får frem hvilken type skade / hendelse / belastning det gjelder, hvor det skjedde, hva de gjorde (situasjon), hva de tror var årsaken til det som skjedde, hvilken fysisk skade de fikk, opplevelse av situasjonen ved psykisk skade / belastning, beskrivelse av skaden, forslag til forbedring og arbeidsgiveroppfølging av skaden / hendelsen / belastningen. Dette representerer et hendelsesforløp som kan analyseres, og forbedringstiltak kan iverksettes, særlig når flere meldinger omhandler samme situasjon.

Det finnes også en veileder for utfylling av skjemaet. Av denne veiledningen fremgår partenes roller i arbeidet med meldingene. Verneombudet er sentralt i arbeidet. Dette for å være oppdatert om skader og omfang av skader i sitt verneområde. Det skal føres nedtegnelse av skademeldinger i lokal HMS-håndbok.

Det fremgår også at det ved senskader skal fylles ut en ny melding så snart dette er diagnostisert. Arbeidsgiver (tjenestestedsleder) skal alltid, uavhengig av type melding, sikre at denne er godt fylt ut før signering.

Skjemaet inngår i et statistisk materiale lokalt i risikovurderinger (egen fremgangsmåte beskriver hvordan) og sentralt bidrar opplysningene i skjemaet i den overordnete skaderapporteringen. Slik sett kan det bidra til å forbedre arbeidsområdet.

Original oppbevares på tjenestested (personalmappe i arkiv), og kopi sendes til HR-seksjonen. Også arbeidstaker bør ha kopi.

Veileder utdyper også når skade meldes til NAV i henhold til arbeidsgivers meldeplikt, samt når skaden skal meldes til forsikringsselskapet.

Det er i tillegg utarbeidet en sjekkliste for behandling av skademeldinger. Denne er svært nyttig for tjenestestedsleder for å sikre dokumentasjon i henhold til krav.

Videre er det beskrevet hvordan vi kan gjøre risikovurderinger av skademeldinger. Ved å kartlegge skademeldingene får man oversikt over situasjoner forbundet med skade. Antall meldinger kan si noe om mengde og frekvens i gitte situasjoner, type skade (slag, lugging og så videre). Meldingene graderes etter alvorlighet. Videre gjøres det en prioritering av innsats, for så å utarbeide tiltak og handlingsplan.

Hvordan man skal agere ved alvorlig hendelse, skade eller dødsfall beskrives også.
HR seksjonen tilbyr i tillegg støtte og rådgivning.

All denne informasjonen er kun er et tastetrykk unna for de ansatte på «Allmenningen», hvor det alle disse sentrale dokumentene er samlet på ett sted (søk på melding vold).

Kommunen holder obligatorisk grunnkurs for nye ledere og verneombud om ovennevnte. Kurset går over fire dager og gir grunnleggende kunnskap om systematisk HMS-arbeid og ansvaret som leder og verneombud har. Kurset fokuserer på kravene til et godt arbeidsmiljø og hvordan man skal arbeide for å stadig utvikle arbeidsmiljøet. Når det er 3-5 år siden grunnkurset ble gjennomført, kan ledere og verneombud delta på en dags oppdateringskurs.

HMS arbeidet er tjenestestedsleders ansvar. Å sikre medarbeiderne informasjon om skademelding, funksjon og gang gjennom systemet inngår i dette ansvaret. Videre plikter ansatte å bidra til et godt arbeidsmiljø. Bergen kommune har klare melderutiner hva gjelder melding om personskade, trusler og vold og tilløp til skade, man kan dermed ikke velge det vekk. Dette er et viktig verktøy for å forbedre arbeidsmiljø, og det har alle et felles ansvar for å bidra til.

Etat for tjenester til utviklingshemmede i Bergen kommune har erfaring med at det virker. Ved at det blir mulig å sette tiltak rettet mot konkret atferd i konkrete situasjoner, fri for synsing, og basert på faktiske meldinger, har de erfart at omfanget av vold har gått ned. Dette er dog basert på at de får meldt det som faktisk skjer, da dette er grunnlaget for risikovurderingen og tiltakene (håndteringen) som iverksettes.
Det er videre verdt å merke seg at arbeidsgiver ikke tilslører begrepene. Arbeidsgiver er opptatt av å få meldt personskade, trusler og vold, og tilløp til vold. Ved en alvorlig skade er dette skjemaet viktig, og avgjørende hvis det viser seg å medføre senskader. Det er svært viktig at ansatte prioriterer å bruke de få minuttene det tar å fylle ut skjemaet.

Foto: Spencer Means, Flickr (CC: BY-SA 2.0)Foto: Spencer Means, Flickr (CC: BY-SA 2.0)Oppfølging
Det er høyst varierende hvilken oppfølging de får etter å ha skrevet skademelding.

«Jeg har aldri fått oppfølging, men så har jeg også krysset av på at jeg ikke trenger tilrettelagt arbeid eller å snakke med noen».

«Hos oss er det slik at verneombud og leder reagerer med en gang vi har fylt ut skademelding, og tilbyr oss samtaler».

Hun legger til at det har betydd veldig mye for henne med slik oppfølging. En annen sier at det er utskifting av ledere hele tiden, og at det er kollegaene som følger opp hverandre på slike ting. De som har rutiner om debrifing, fremhever at dette har vært nyttig.

«Sjefen kommer på jobb kveld eller helg hvis det skjer noe alvorlig, og vi er flinke til å støtte hverandre.»

«Jeg tror ikke vi har noen faste rutiner om at sjefen skal følge opp, men vi prater mye med hverandre når det skjer noe ubehagelig. Tror alle føler seg ivaretatt».

Selv om de forteller om at de selv og kollegaer stadig bagatelliserer hva det innebærer å være utsatt for vold, er de gjennomgående positiv til oppfølging.

«Veldig viktig at vi får snakket ordentlig om disse episodene på jobben. Er jo ikke meningen at vi skal ta det med hjem og få en utblåsning der? Der har vi jo dessuten ikke lov til å si særlig mye, på grunn av taushetsplikten».

Og mange vil ha mer oppfølging.

«Veldig bra arbeidsplass jeg er på, men skulle ønske vi hadde et bedre system på oppfølging etter utagering og trusler».

«Jeg skulle ønske vi kunne snakke mer om trusler og vold på arbeidsplassen. Snakker vi om det vanskelige med kollegaer, fremstår vi som tapere som ikke tåler noen ting».

«Ender det opp med at man får snakket om situasjonen, er det veldig konstruktivt på sikt».

«Jeg synes det er enormt viktig å få snakket med kollegaer om hendelser som skjer med beboer»

«Når vi går hjem gjør det en stor forskjell om vi fikk fortalt til en kollega historien om hva vi opplevde som vanskelig»

Det kommer også frem erfaringer om at det man tror ikke går inn på dem, noen ganger kan sette i gang sterkere reaksjoner enn de hadde sett for seg.

«Det er ikke alltid jeg reagerer på trusler og utagering, men plutselig en dag reagerer jeg sterkt på det som har skjedd så mange ganger før. Det er overraskende å få slike reaksjoner, og det hadde kanskje blitt bedre hvis debrifingen hadde vært litt bedre».

Kollegastøtte fremheves som viktig.

«Vi må passe på hverandre, og minne hverandre på at dette må du ikke finne deg i».

Noen av nattevaktene har en situasjon hvor de kan prate litt sammen, mens andre knapt møter andre tjenesteytere, forteller de.

«Vi ser jo ikke hverandre. Vi er tre nattevakter, og sitter med hver vår beboer.»

«Vi er fire, og sitter to og to, og så bytter vi annenhver time. Da overlapper vi hverandre, og får sagt hei og ha det bra».

På spørsmål om hvordan oppfølging fra sjefene fungerer, får vi gjennomgående svar om at det som oftest fungerer godt, men at noen også har dårlige erfaringer.

Nattevaktene er de som er mest kritisk til oppfølging fra sjefer.

«Når det har vært voldsomt og du har måttet tilkalle politiet, er det ikke greit at det ikke skjer en dritt etter at vi har skrevet skademelding. Du har blitt slått, men får ingen oppfølging. Da føler du deg ikke verdsatt».

«Vi skal ikke måtte spørre lederen vår om å få en prat etter noe slikt», sier en annen, og en tredje følger opp og sier «Jeg føler at vi bare er nummer i en bok».

«Forrige sjefen min var ikke flink når det gjaldt oppfølging, men hun som har overtatt nå er veldig bra på dette med oppfølging».

«Havner vi på legevakten får vi som regel en telefon fra sjefen, ellers hører vi ikke noe. Men vi er vant til det».

Hun klandrer imidlertid ikke sjefen for det.

«Hvis hun skulle hatt som jobb å ringe hver gang noen var utsatt for noe, hadde hun ikke fått gjort noe annet. Det spiller egentlig ingen rolle hvem du snakker med, så lenge du får tømt deg litt. Men det er viktig».

«Sjefene er jo avhengige av oss også. Vi må jo vise at vi har behov. Det er mange vi skal ta vare på. Du må gi litt beskjed, hva trenger du? Noen trenger veldig mye. Noen trenger ingenting.»

«Det er ikke alle som har behov for den telefonen. Men noen trenger den telefonsamtalen med en gang, andre kan vente i et par uker. Vi er forskjellige».

Selv om flere nyanserer ansvaret for oppfølging til å gjelde for ansatte selv, kollegaer og sjefer, er det flere som påpeker at leder må ha aktive roller i dette.

«Det er leder sitt ansvar uansett. Kommer ikke forbi det.»

«Man skal ha et ganske godt forhold til leder hvis man kan bare åpne arkene sine og si at jeg sliter med dette.»

Det kommer frem at det i praksis blir satt svært stor pris på at leder engasjerer seg når det har vært voldsepisoder.

«Det koster ganske lite å ringe. Hvis det tikker inn en melding om at det har skjedd noe i løpet av natten så skal det ikke mer enn at du tar opp telefonen og ringer den personen dagen etterpå. Det skal virkelig ingenting til.»

«Jeg synes det var fantastisk å få en ny sjef som sendte tekstmelding til meg. Er du våken? Jeg ringte og sa ja. Sjefen sa jeg ser skademeldingen din fra i natt at det var både slag og spark og alt, ut i fra det du har skrevet så ser det ut til at det gikk greit, men jeg ville nå høre. Jo da, det gikk greit, men vet du hva? Jeg satte utrolig pris på at hun ringte. Jeg følte meg så mye mere verdt.»

Mange ledere er opptatt av å følge opp på en god måte.

«Jeg kaller dem inn til samtale når jeg har mottatt skademelding. Noen synes det er greit å bli ringt til på fritiden, mens andre ikke ønsker det. Men hvis jeg er usikker så ringer jeg dem.»

«Hvis det skjer en ekstraordinær episode så griper jeg fatt i det. Da blir jeg kanskje oppringt hjemme også. Og det er helt ok» [..] Ved en anledning skulle jeg bare høre litt kjapt om det gikk bra, og hva hun tenkte videre. Hun fikk en veldig voldsom reaksjon. Dette hadde gått kraftig inn på henne. Så du får noen sånne aha-opplevelser enkelte ganger.»

I gruppen med ledere blir det også trukket frem at belastningene man utsettes for kan være for voldsom for mange.

«Utagering er ikke for alle. Det er ikke et yrke for alle. Å stå i slike situasjoner daglig. Det sier jeg også ved ansettelsesintervju. Og det er greit å komme til meg om en måned eller to eller hva det måtte være og si at dette passet faktisk ikke for meg. For det er tøft og belastende å stå i det»

Refleksjoner:
Det kommer frem at det er tydelig at oppfølgingen fra leder og kollegaer varierer sterkt. Det fremstår som om at alle anser oppfølging etter en hendelse de har skrevet skademelding på er viktig. Det er en utfordring enkelte steder at de ansatte ikke gir uttrykk for å ha behov for oppfølging eller at leder eller kollegaer ikke ser dette som en naturlig del av deres oppgaver. Er det slik at det er mulig for en nyansatt miljøterapeut å ha en kollegastøttesamtale med en kollega som har jobbet i mange år? Er leder alltid komfortabel med å ta samtaler med ansatte når de gir uttrykk for at det ikke er nødvendig? Kan det være at leder eller kollegaer faktisk føler seg usikker på rollen i å skulle følge opp den enkelte etter vold som gjør at dette ikke skjer, heller enn at de ikke kjenner til at de faktisk skal/bør gjøre det?

Det er nødvendig å ha et system som fanger opp alle etter vold. Dersom dette blir gjort som en naturlig del av det å motta veiledning fra leder og kollegaer vil det være enklere både å tilby samtale og å takke ja til tilbudet. Hvis det blir fremhevet at slik oppfølging er en del av det faglige arbeidet vil det kanskje ikke oppfattes slik at den enkelte ikke er «tøff nok» eller ikke egnet i jobben. I tjenester til personer med utviklingshemming der forekomst av vold tenderer til å være høyere enn i andre tjenester ser vi behov for en tydeliggjøring av hva slik oppfølging skal være. Det er vært ønske at prosjektet vold i nære relasjoner skal bidra med dette i form av ideer og eventuelt en sjekkliste for oppfølging og kollegastøtte.

Flere melder også at de får den oppfølgingen de trenger og at de setter stor pris på den. At en enkelt telefonsamtale fra sjefen gjør at de føler seg verdifull sier mye om hvor viktig denne oppfølgingen er.

Endring av rapporteringsskjema
Når vi spør om det er enkelt for dem å bruke nåværende rapporteringssystem, er det noen svært få som ikke helt får det til.

«For meg føles systemet tungvint. Det har det gjort helt siden jeg begynte. Inne på masse forskjellige data. Jeg har ikke peiling på hvordan jeg gjør det.»

De aller fleste synes det er greit og forståelig, selv om de har noen forbedringsforslag.

«Det henger eksempler på veggen, og de som trenger hjelp får hjelp»

«Større grad av avkrysning kunne vært greit»

«Kunne godt droppet papir, hatt det elektronisk» «Vi har skjema for uønskede hendelser også, men det er jo i papirformat. Det burde jo nesten ligget inne på mens man skrev rapporter kanskje, eller at det burde vært på data»

«Jeg tror det kunne vært gjort på en enklere måte. Nå tar det fort 10-15 minutter. Hvis du har 3-4 i løpet av en dag så blir det plutselig en time, og det har man ikke tid til. Jeg tror mange nedprioriterer det. Til fordel for andre beboere, fordi tiden er knapp fra før.»

Refleksjoner:
Det er flere som trekker frem forslag for å bedre rapporteringssystemet. Både at det bør være elektronisk og at selve skjemat kunne vært enklere å fylle ut. Dersom det er mulig å forenkle systemet og det fører til at hendelser blir meldt, bør dette sees nærmere på i kommunen. Flere av utsagnene i intervjuene antyder at det er andre forhold enn selve rapporteringssystemet og skjemaet som har innvirkning på rapporteringen. Er det muligens kulturen for hvor mye «man skal tåle» som avgjør om rapporteringssystemet skal brukes? Kan det være usikkerhet rundt egen «skyld» i skaden som oppsto som avgjør om systemet skal tas i bruk, eller erfaring med at det ikke skjer noe dersom de melder fra om skade?

Det er vesentlig at et system for melding av skade er omfattende nok til å fange opp nødvendige elementer for å ivareta den som ble skadet, sikrer oppfølging, samt bidrar til risikovurdering og at forbedrende tiltak iverksettes.

Foto: Anssi Koskinen, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Anssi Koskinen, Flickr (CC: BY 2.0)Forebygging og tiltak
Det sitter langt inne å klandre personer med utviklingshemning når de utagerer.

«Mange ganger er det personalets feil, fordi de ikke har satt seg inn i ting»

Noen beskriver også mekanismer i utprøving, i samspill mellom mennesker.

«Det er noe med at alle som begynner der skal testes. Du må liksom bestå prøven»

 «Vi kan forebygge ved å ha mere aktiviteter til beboerne. Når de ikke kjeder seg så mye, blir de mindre frustrerte og tyr sjeldnere til vold».

 «Vi ser at folk som ikke har pleid å utagere, kan utagere når det skjer nedbemanninger og aktivitetsnivået blir lavere» supplerer en annen.

En tredje person i gruppen understreker også betydningen av aktivitet:

«Vi ser veldig stor sammenheng mellom det å ha et dagtilbud og hvor psykisk friske de er.»

Tålmodighet og god kommunikasjon trekkes også frem:

«Det er mange situasjoner hvor vi unngår vold hvis vi snakker ordentlig til dem i stedet for bare å gi beskjeder.»

Representanten fra et annet bofellsskap mente at en slik strategi blir feil, og at de hele tiden må få klare beskjeder.

«Vi svarer likt til alle beboerne. De får ikke noe spillerom, og skjønner etter hvert at det ikke er noen vits i å bråke med oss.»

Hun erkjenner likevel at det blir utageringer i blant.

«Selv om noen utagerer, betyr ikke det at vi har gjort noe galt. De kan utagere fordi vi har gjort noe riktig, nemlig å holde på rutinene våre, uansett. Så har de blitt voldelige fordi de har skjønt at vi ikke har rikket på rutinene våre.»

Det å kjenne beboerne godt trekkes frem som noe som ofte bidrar til redusert vold. Og kommunikasjon som gjør at de ikke føler seg avvist.

Noen trekker frem forståelsesvansker som årsak til utagering.

«En jeg jobbet for ble så sint på meg at han kastet stuebordet i taket, slang flasker i veggen og slo døren så hardt igjen at vinduet knuste. Det gikk tre-fire dager uten at jeg sa hei til ham og slikt. Så spurte han om vi skulle ha det slik, og jeg sa nei. Så pratet vi sammen. Han sa at han ikke var sint på meg men på seg selv, fordi han ikke klarte å sette ord på hva han egentlig hadde lyst til å fortelle meg.»

«En kar brølte og var aggressiv etter at han hadde fått beskjed om at grilling bare var for dem som var med på dugnad. Det viste seg at han ikke forstod hva ordet dugnad betydde.»

«En jeg jobber for liker at vi trykker på alarmen. Så det gjør vi ikke, for da blir det mer tull. De er forskjellig alle sammen, heldigvis.»

Vi spør om noe av volden kunne vært unngått.

«Ja, hvis vi bare er observante, og får med oss tegn på at noe er i ferd med å bygge seg opp. Det starter jo gjerne med at de blir frustrert eller oppgitt. Vi lykkes ikke alltid, men er egentlig ganske gode på å se disse tegnene.»

«Vi må være fleksible, det er mennesker det er snakk om her. Når jeg har prøvd å bruke samme metode flere ganger, virket det kanskje første gangen, men ikke andre eller tredje gangen.»

«De senser hvor de har oss før vi kommer inn døren. Det er viktig at vi viser respekt, er høflig, men også bestemt.»

«Jeg tror at en type styring uten at det blir en sånn maktstyring, for det er det verste jeg vet når folk kommer inn i boligen og «nå skal jeg bare maktherse over alle her». Det har vi mye av i min bolig dessverre. Og så er det kommunikasjonen tenker jeg. Tydelig og litt bestemt.»

Noen trekker også frem bemanning, og mener at flere situasjoner hadde vært unngått hvis de hadde vært en person til på jobb.

«Viktig å ha en god relasjon til beboeren, slik at du kan se an dagsformen og tilpasse situasjoner og aktiviteter.»

De gir også eksempler på personer som er så krevende at du ikke bør jobbe to dager på rad med denne personen.

«Da er du så utslitt at du ikke klarer å signalisere den tryggheten de trenger.»

De legger også vekt på behov for tilstrekkelig opplæring.

«Det er alt for lite egentlig med to opplæringsvakter, men når det er mye sykdom så er det problemer med å få gjennom to opplæringsvakter også. Det er jo rene flaksen at vi klarer å få to gjennom.»

Foto: Lorenzo Tlacaelel, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Lorenzo Tlacaelel, Flickr (CC: BY 2.0)Forutsigbarhet blir nevnt i flere sammenhenger.

«Noen får jo en mye bedre hverdag av å ha en plan over dagen og vite hva de skal.» En av nattevaktene trekker også frem behov for fagdager og veiledning, og kompetanse hos de ansatte.

«Jeg jobbet en plass med mye utfordrende adferd. Vi analyserte når volden oppstod. Og hvem som var på jobb, hvor store stillinger de hadde. Vi fant et mønster, og la om turnusen. Det vi fanget opp var at to deltidsansatte på jobb samtidig var en katastrofe. Da var det mange voldsepisoder.»

Det trekkes også frem at forventninger om at noe skal gå dårlig kan føre til akkurat det.

«Det er nesten slik at vi fremprovoserer det, vi skaper en frykt. Vi sier oi, dette kommer aldri til å gå bra. Vi stresser opp situasjonen, og så går det gjerne ikke bra.»

Skreddersydde strategier for den enkelte blir også nevnt.

«Hvis jeg går inn til en beboer som er en høy stor sterk mann som er mye sterkere enn meg kan jeg være mye strengere i min måte å være på, enn det jeg pleier å være. Hvis det er en dag hvor jeg tror han trenger nettopp den strengheten. Da er jeg ganske kommanderende. Jeg benevner ting, men egentlig så kommanderer jeg jo. Puss tenner, sett deg ned. Og jeg kan være ganske streng, og jeg kan også være ganske sint. Overfor denne personen går jeg rett på for ikke å vise frykt. Mens når jeg møter andre beboere ville det vært helt vilt hvis jeg kom marsjerende på samme måte. Da blir jeg en annen person.»

Refleksjoner:
Samspillet mellom tjenestemottaker og tjenesteyter trekkes hyppig frem som avgjørende for om det oppstår uheldig episoder eller ikke. Dette vitner om at de fleste ser at de kan bidra sterkt når de er på jobb til å forebygge for vold. Men er det slik at alle dermed har en fremtoning som forebygger for vold? Der noen trekker frem tålmodighet som avgjørende mener andre at det er viktigst å være forutsigbar og gi «klare beskjeder».

Er det slik at det er generelle antakelser om hva som virker forebyggende som legger til grunn hvilken tilnærming og tiltak som blir satt i verk enkelte steder? Det fremstår ikke i alle uttalelsene som om det er kjennskap til den enkelte som er avgjørende for hva som virker dempende. En trekker likevel frem at de har analysert forhold rundt når volden oppsto. Er det slik at det i noen bofelleskap jobbes systematisk med å forebygge for vold og at andre ikke gjør det? Kan det her være store variasjoner i bofelleskapene med tanke på kulturer og faglig forankring? Og dersom det er slik, hvorfor er det slik innen samme etat? Bør det komme tydeligere frem hvordan det forventes at de enkelte tjenestestedene skal jobbe systematisk med risikovurdering for å sette tiltak?

Forebygging
I forebyggingen av vold ligger det gode faglige arbeidet. Som utgangspunkt for hva det er snakk om må vi ha konkrete hendelser og forløp å ta utgangspunkt i, vi må vite hva det er vi forebygger for. Analyser av foranledninger og situasjoner er da nødvendig. Kartlegging vil ofte være påkrevd i disse situasjonene. Etat for tjenster til utviklingshemmede i Bergen kommune har deltatt i et kartleggingsprosjekt sammen med vernepleierutdanningen ved høgskolen i Bergen og Habiliteringstjenesten for voksne. Prosjektet går nå over i en ny fase og alle verktøyene som er samlet inn er nå tilgjengelige for alle på www.kartleggingsbanken.no
Her finner tjenesteytere mange verktøy som kan være aktuelle å benytte i et slikt utredningsarbeid.

Videre er det alltid nyttig å se på tjenestemottakers helhetlige tjenestetilbud. Psykisk helse, kommunikasjon og det å få mulighet til å dyrke egne interesser og preferanser er av stor betydning. Andre forhold kan også virke inn her, som sosiale ferdigheter, personenes historie og funksjonsforutsetninger. Dette beskrives for øvrig godt i rundskriv IS-10/2015.

Vår jobb som tjenesteytere er alltid å forsøke å dempe konflikt og vold. Det er vårt ansvar, et ansvar vi ikke kan legge over på personen med utviklingshemming. Å havne i uheldige maktkamper med tjenestemottaker kan og skal ikke forekomme. Mange situasjoner kan være svært vanskelige, men da er det er vårt ansvar å trekke oss ut av situasjonen, heller enn å gå inn i en konfrontasjon. Der ligger det ikke god læring for noen av partene.
Etisk refleksjon er nyttig for å analysere situasjoner der alle muligheter synes håpløse. Det er viktig at det på tjenestesteder hvor vold forekommer er avsatt tid til blant annet etisk refleksjon. I arbeid med vold utfordres vi som tjenesteytere hyppig. Det å åpent kunne reflektere om de vanskelige situasjonene kan være en god rettesnor i arbeidet, samt øke vår handlingskompetanse.

Tiltak
Tiltak må være tuftet på reelle situasjoner og mot spesifikk atferd. Skademeldinger eller annen form for kartlegging (for eksempel før, under og etter nedtegnelser) er egnet til å sikre treffsikkerhet med tiltakene. Ansvaret for å sette tiltak hviler ikke på arbeidsgiver alene (tjenestestedsleder). Her må alle i et kollegium bidra med sine kunnskaper og erfaringer. På skademeldingsskjemaet i Bergen kommune har man et nyttig punkt som heter forslag til forbedringer. Her har man mulighet til å si hva de hadde trengt i akkurat den situasjonen meldingen gjelder, for eksempel verneutstyr eller andre forbedringer knyttet til rammer eller organisasjon. Jo mer konkret man er her, desto bedre og mer treffsikker kan forbedringstiltakene bli. For eksempel «ble klort på håndledd, kjøpe inn tennisarmbånd», «ble lugget, ha tilgjengelige hodeplagg», «ble holdt i klestak, ha tilgjengelig innejakke med glidelås».

Foto: Dave Fayram, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Dave Fayram, Flickr (CC: BY 2.0)Vold mellom personer med utviklingshemning
Noen påpeker at voldsepisoder mellom personer med utviklingshemning kan forekomme, men de fleste mener at det kun i få tilfeller er et problem. Men da kan det også være et stort problem.

«Vi har noen som synes det er gøy å mobbe hverandre, en har prøvd å kvele en av de andre i bilen, så han får ikke lov å kjøre bil med andre beboere. Hos oss er i grunnen alle litt redd hverandre, for de vet at de andre kan finne på mye rart».

Miljøarbeiderne forteller at det ikke er noe omfattende problem, bortsett fra enkelthendelser. En av miljøterapeutene forteller om store problemer mellom to beboere, som hun regner med at neppe blir borte før en av dem eventuelt flytter.

«Vi testet ut en stund å ikke stille noen krav. Det hadde vært så ille, så vi tenkte at det ikke kunne bli verre. Men det ble det. Skikkelig ille.»

Den ene av nattevaktene følger opp og sier

«Jeg vil tro de fleste trenger litt krav.»

Nattevaktene er gjennomgående strengere og mindre fleksible enn de andre når det gjelder hva som skal være lov for dem som bor der, men det kan ha en viss sammenheng med at arbeidssituasjonen er annerledes. De er færre på jobb enn på dagtid, og de har en oppgave som innebærer å bidra til ro og søvn om natten. De ønsker ikke å bidra til at det er gøyere å være våkne om natten enn på dagtid.

Noen av nattevaktene er ganske negative til selvbestemmelse hos personer med utviklingshemning, ikke bare knyttet til det som skjer om natten.

«Hos oss er selvbestemmelse negativt. Vi kan ikke gi de den friheten, da tar det helt av. Da kan de sitte og røyke fra de står opp til de legger seg.»

En annen forteller om positive erfaringer med økt fokus på selvbestemmelse, i kombinasjon med å være mer inviterende, nysgjerrig og stille færre krav enn tidligere.

«Det er mye mer ro. De koser seg rett og slett.»

«Vi har to som er kjærester hos oss. Men egentlig blir det feil å kalle dem kjærester, det er en skikkelig voldsutsatt kvinne. Et skikkelig destruktivt forhold. Og vi klarer ikke å følge det opp, slipper ikke til. Jeg vet nesten ikke hvordan vi skal kunne klare det heller, fordi det er slik mishandlede kvinner kanskje blir.»

«De skulle bare ikke bodd ved siden av hverandre», sier en annen.

«Det er jo ikke lett å flytte på brukere i utgangspunktet. Det er ikke bare å gjøre det. Det er en lang prosess og ofte er pårørende mot dette. Hvis du har tre beboere som har veldig utfordrende adferd, bør de egentlig bo i samme bofellesskap? Er det bra at de tre bor sammen, eller er det bedre at de bor i forskjellige boliger med andre? [...] føler meg helt sikker på at det er mange bofellesskap hvor man kunne trengt å flytte på noen beboere. Hvor beboersammensetningen ikke er helt optimal. Jeg tenker at Bergen kommune er så stor med så mange bofellesskap, at det burde vært mulig»

Refleksjoner:

Er det slik at det i de fleste tilfellene er mulig å unngå vold mellom tjenestemottakere med grensesetting? Er det da en slik type vold som ikke er tenkt å skulle vært påført en spesiell person? Kan det tenkes at dette er uro eller vold mellom tjenestemottakere som trenger tett oppfølging og at det dermed kan forebygges med tilstedeværelse av tjenesteyter?

Er det slik at det er mer bekymringsfullt i de tilfellene tjenestemottakere har lavere bistandsbehov, altså i tilfeller hvor tjenesteyterne ikke har mulighet til å kontrollere og sette grenser i samme grad? I hvor stor grad har tjenestestedet eller den enkelte tjenesteyter mulighet eller ansvar for å sikre at det ikke begås overgrep mellom tjenestemottakere?

Flytting av tjenestemottakere avhenger av hvilket leieforhold den enkelte har. Dette kan variere fra kommune til kommune. I Bergen kommune inngår hver enkelt tjenestemottaker en husleiekontrakt med kommunen. Denne kan pr definisjon ikke sies opp med mindre tjenestemottaker selv ønsker å bytte bolig og søker Etat for forvaltning om dette, eller dersom leieforholdet misligholdes. Misligholdet sees i så fall opp mot husleieloven. Dette er til hinder for å flytte på tjenestemottakere i tilfeller hvor kommunen mener dette er hensiktsmessig.

Foto: Andy Bullock, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Andy Bullock, Flickr (CC: BY 2.0)Vold mot personer med utviklingshemning
Helgevaktene mener at det i liten grad forekommer vold fra tjenesteytere mot personer med utviklingshemning.

«Det hender vi må legge folk i bakken, men bare fordi det er nødvendig.»

Miljøarbeiderne mener i hovedsak det samme, men to av dem nevner episoder hvor personalet har stresset og blitt litt for hardhendte når de har måttet holde personer som har utagert. Det nevnes også en episode med trusler.

«En kollega kom inn og satte han med utviklingshemning skikkelig på plass, og truet ham. Jeg sa til ham etterpå at det ikke var greit i det hele tatt, og han skjerpet seg litt etter dette.»

Det snakkes også om at det er enkelte personale noen beboere er litt redd for, og de lurer på om det kan være fordi de har opplevd dem sinte. Vold som utøves fra tjenesteytere kan være vanskelig å fange opp.

«Det er jo ikke så lett å fange opp slikt, for man er jo ofte alene med beboer. Vi ser jo ikke så mye av det de andre gjør»

«Jeg tenker at det sikkert forekommer. Fordi utviklingshemmede er i en utsatt posisjon. Den makten som personalet har er jo en utfordring.»

«Hos oss har noen av beboerne 1-1-bemanning og da er du med den beboeren mye alene i leiligheten, eventuelt at de er alene og går en tur i området der. Og der er det jo ingen til å kontrollere, så det er absolutt rom for å tråkke over noen grenser, uten at vi klarer å avdekke det.»

Det trekkes frem at det kan forebygge voldsbruk når flere personale jobber sammen, samtidig.

«Vi er alltid 2 til 1 inne i leiligheten, og da blir det jo en sosial kontroll av hverandre»

«Vi bør sjekke hverandres atferd»

Noe makt er i enkelte situasjoner være nødvendig, men grenseoppgangene mot unødvendig voldsbruk er viktig å trekke.

«En av våre har fått gjennomgå masse, men det er i selvforsvar. Akkurat her tror jeg det er nødvendig å bruke mye makt. Men jeg vet om en annen som nok har blitt stoppet med for mye bruk av makt, noen ganger»

Noen trekker frem at affektsituasjonene man kan havne i kan trigge unødvendig voldsbruk.

«Det koker jo litt i hodet, og du blir kanskje sterkere enn du hadde tenkt»

Åpne prosesser ses som positiv for å begrense voldsbruk.

«I flere tilfeller når vi bruker makt er det godkjente vedtak for det vi gjør, og det er veldig betryggende. Da er det kvalitetssikret godt på forhånd»

Mens noen er klar på at fysisk vold kan utøves av tjenesteytere, er mange i gruppene benektende til dette.

«Vi utfører ikke fysisk vold, men kanskje psykisk vold. Men da er du litt i overlevelsesmodus rett og slett. Du må verne om deg selv. Prøve å ta igjen fordi du kan ikke være fysisk overlegen den andre. Da er det munnen hu har som redskap.»

Samme person legger til at det er noen problemer knyttet til det.

«Jeg tenker på det etterpå, fy flate, dette er ikke greit. Men det er noe med at du må få de til å høre på deg. Og det hjelper jo da, ofte. Det er ikke banning eller drittslenging, men du er grådig kvass i kjeften. Og det er vel en slags vold når jeg tenker meg om.»

Mange ledere har også meninger om dette.

«Noen blant personale har en måte å snakke på som kan være nedlatende, sarkastisk eller ironisk. Mange personer med utviklingshemning forstår ikke at de er utsatt for tøysende kommentarer»

«Det er alltid noen blant personale som begår små overtramp, men de ansatte er veldig flinke til å korrigere hverandre. Men jeg tror at det å være mye alene sammen med mennesker med utfordrende adferd i leiligheten er en risikofaktor. Dette har vi mye fokus på hos oss.»

«Det er jo ikke alle som vet hvordan de reagerer på utfordrende adferd før de faktisk står i det. Noen kan bli sint igjen, noen kan reagere i affekt. Noen blir rolig. Hvis man ikke har opplevd det før så vet man jo egentlig kanskje ikke helt hvordan man reagerer. De første gangene i hvert fall.»

Refleksjoner:
Det er flott å se at medarbeidere tør å konfrontere kollegaer som utøver makt overfor tjenestemottaker på en skadelig måte. En ting er maktmisbruk og vold som vi observerer, mer skremmende er det å tenke på hva som kan skje når ingen andre ser eller hører eller når ikke tjenestemottaker selv kan sette ord på det de opplever. Etisk refleksjon er viktig. Vi må tørre å snakke om det utenkelige, at betalte tjenesteytere kan begå overgrep mot personer med utviklingshemming som de skal gi tjenester til. Gjennom etisk refleksjon kan negative holdninger og væremåter komme til overflaten og korrigeres.

Ikke alle egner seg for arbeid med personer med utviklingshemming som har voldelig atferd. Arbeidet krever noe god etisk handleevne, evnen til å se seg selv i relasjonen til den andre og hvordan en påvirker denne relasjonen, et avklart forhold til egne følelser, særlig følelser knyttet til sinne og aggresjon.

I arbeid med tjenestemottakere som er voldelige kan det være behov for daglig grensesetting. Grensesetting er en hyppig årsak til vold. Grensettingen kan ikke være vilkårlig, men må tilpasses individuelt til den den gjelder og i gitt kontekst. Grensesetting er et viktig miljøterapeutisk virkemiddel. Den skal ha klare mål og bidra til vekst hos den andre. For at grensesettingen skal tjene sin misjon må den oppleves som forståelig og adekvat for den andre. Den skal bidra til utviklings og sosialisering, regulering av behov og ramme inn samhandling. Den skal bidra til bedre mestringsnivå. Noe grensesetting kan være direkte aggresjonsfremmende. Dette er grensesetting som blant annet rommer en autoritær og ufleksibel kommunikasjon, mangler konsistens og der provoserende personalatferd inngår. I arbeid med vold der grensesetting inngår som et miljøterapeutisk tiltak er det nødvendig at grensesettingen snakkes om jevnlig og systematisk, nettopp for å sikre ovenfor nevnte.

Et godt verktøy for å samtale om samhandling er Owren og Lindes samhandlingsmodell med de fire kategoriene la seg styre, inviterende praksis, insisterende praksis og tvang (Owren og Linde, 2011, s. 184). Denne modellen er et godt hjelpemiddel for å reflektere rundt egen praksis og bli bevisst egen væremåte i møtet med den andre. Den stimulerer til korrigering av uheldig praksis og er et godt verktøy for kollegaveiledning.

Bruk av tvang kan være et nødvendig tiltak for å forhindre vesentlig fare for skade hos personen med utviklingshemming eller andre. Tvangens skal imidlertid utføres så skånsomt som mulig og den må ikke utøves med mer makt en strengt nødvendig.

Når det gjelder vold mellom personer med utviklingshemming og vold mot personer med utviklingshemming har Bergen kommune i samarbeid med Barnehuset og Autismeteamet etablert er «Konsultasjonsteam om vold og seksuelle overgrep mot personer med utviklingshemning og andre særlige sårbare med utviklingsforstyrrelse over 16 år. Teamet tilbyr anonyme drøftinger av til fagfolk/offentlig ansatte og privatpersoner ved mistanke om at en person er vitne til vold, utsatt for vold eller utsatt for seksuelle overgrep. Konsultasjonsteamet startet i januar 2016 og erfaringene fra arbeidet er utelukkende positivt. Vi anbefaler andre kommuner å vurdere om det er behov for et konsultasjonsteam for personer med utviklingshemming i egen kommune.

Foto: Kevin Dooley, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Kevin Dooley, Flickr (CC: BY 2.0)
Referanser

  • Eknes, J. (2016). Fokusgruppeintervju. Vold i bofellesskap for mennesker med utviklingshemning. SOR Rapport. Nr. 5 2016.
  • Owren, T og Linde, S. (2011). Vernepleiefaglig teori og praksis – sosialfaglige perspektiver. Oslo: Universitetsforlaget
  • Rundskriv IS-10/2015

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 5/2016. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.

pdfLast ned artikkelen som PDF.

Kontakt

Kontaktinfo

Daglig leder - Jarle Eknes
tlf: 90758685
E-post: Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

Org.nr: 984 257 503

Besøksadresse

Seljeveien 6
Løren
Oslo

Postadresse

Stiftelsen SOR
Seljeveien 6
0575 Oslo

Fakturaadresse

Stiftelsen SOR c/o
ASR Accounting AS
Postboks 1027
1803 Askim