Risikovurdering og risikohåndtering

Sentral fagenhet for tvungen omsorg er en nasjonal enhet med ansvar for personer med utviklingshemning som dømmes til særreaksjon etter straffelovens §39a. Enheten er lokalisert ved St. Olavs hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, og har ansvar for sikkerhet og rehabilitering overfor denne målgruppen. Det dreier seg om relativt få personer med utviklingshemning, men til gjengjeld har de opparbeidet seg svært høy kompetanse om risikovurdering, miljøbehandling og øvrige tiltak som også kan komme andre utviklingshemmede med utfordrende atferd til gode.
Fra venstre: Pål Birger Olsen, Marita Sandvik, Eskil Nyhus, Siv Anita Aasnes Tsakem, Tor Arne Veie, Erik Søndenaa. Foto: Jarle EknesFra venstre: Pål Birger Olsen, Marita Sandvik, Eskil Nyhus, Siv Anita Aasnes Tsakem, Tor Arne Veie, Erik Søndenaa. Foto: Jarle Eknes
Tekst: Jarle Eknes

I forbindelse med SOR-prosjektet «Vold i nære relasjoner» har vi tatt turen til Trondheim og fått samlet en god gjeng fagfolk fra Sentral fagenhet for tvungen omsorg (heretter kalt Sentral fagenhet / fagenheten) rundt bordet. Innledningsvis diskuterer vi begrepet vold. Det finnes mange meninger om dette er et ord vi bør benytte i særlig grad, og hva man legger i begrepet. Blant innspillene vi får reageres det positivt på at det benyttes et så ærlig begrep om det man faktisk kan utsettes for. Altfor ofte kamuflerer man alvorlige hendelser ved å kalle det utfordrende atferd.

Dømt
Hvem som faller innenfor arbeidsområdet til Sentral fagenhet trenger de ikke interne diskusjoner for å avgrense eller utvide. Lovverket definerer hvem som faller «innenfor». Per i dag er det kun ni personer. Ni personer med utviklingshemning som er dømt til tvungen omsorg. Seks av dem har vært innom sengeposten, før de ble fulgt opp lokalt der de bor under soningen. Tre er utredet og fulgt opp poliklinisk. Siden oppstarten av Sentral fagenhet dreier det seg om til sammen 21 personer. En av fordelene for kommunene når noen har fått en slik dom, er at det ikke er kommunene selv som betaler for tiltakene. Det gjør staten. En annen fordel er at fagenheten stiller opp med høykompetent ekspertise.

Hjelp i tide
Mange av de som ender opp med dom om tvungen omsorg har en lang historie – som slettes ikke hadde trengt å ende på Sentral fagenhet sitt bord. Hadde de fått rett hjelp til rett tid, kunne hendelsene de ble dømt for ofte vært unngått. SORs prosjekt «Vold i nære relasjoner» vil således kunne være et bidrag for å forebygge at det går så langt at personer med utviklingshemning begår så alvorlige lovbrudd at de dømmes til tvungen omsorg.

Tilfeldigheter og små marginer
Det er likevel ikke slik at de som blir dømt til tvungen omsorg nødvendigvis har så mye mer problematisk atferd enn en del av dem som utøver vold uten å bli dømt. Når noen begår voldelige handlinger, gjøres det gjerne vurderinger i kommunene om det skal anmeldes eller ikke. Noen har høy terskel for å anmelde, andre har lav. Ikke minst er det veldig avhengig av statsadvokatembetene rundt i landet, om det blir tatt ut tiltale som fører til dom. Det nevnes eksempler på at statsadvokaten henlegger saker mot personer som er svært farlige.

Tvungen omsorg
En person som ikke kan straffes fordi han eller hun på handlingstiden var psykisk utviklingshemmet i høy grad (utilregnelig), kan i stedet dømmes til tvungen omsorg. Med «høy grad» menes IQ på 55 eller lavere, men det legges også stor vekt på vurdering av funksjonsevne. De fleste personer med lett utviklingshemning (IQ 50-70) faller dermed utenfor lovverket.

Et grunnvilkår for idømmelse av tvungen omsorg er at det anses nødvendig for å verne samfunnet. I straffeloven § 63, er det angitt regler for gjennomføring av tvungen omsorg, og § 65 angir regler for opphør av raksjonene. I tillegg er det et vilkår at det er nærliggende fare for at lovbryteren på nytt vil begå en alvorlig forbrytelse som krenker eller utsetter for fare andres liv, helse eller frihet.

Store Norske leksikon https://snl.no/tvungen_omsorg

Foto: Beth Rankin, Flickr (CC: BY 2.0)Foto: Beth Rankin, Flickr (CC: BY 2.0)


Rammer
Rammene for dem som må håndtere voldsproblematikk i kommunene, uten å være dømt til særreaksjon, er helt annerledes enn for dem som jobber for personer med utviklingshemning som har slik dom. Med domfellelse har man store muligheter for å begrense en persons handlefrihet ut fra sikkerhetshensyn, mens man under ordinære forhold i kommunen har mer avgrensede muligheter. Men samtidig kan sistnevnte bidra til at kreativiteten for å finne løsninger blomstrer, nevner en av dem som jobber i Sentral fagenhet.

Varighet
Varigheten på opphold ved sengeposten er vanligvis fra et halvt år til tre år. Noen har knapt vært innom, ettersom de allerede har gode, velfungerende tilbud i hjemkommunen. Varigheten av oppholdet har sammenheng med hvor lang tid det tar å etablere en solid avtale med hjemkommunen. Dette innbefatter forpliktelsene mellom sentral fagenhet og rådmann i hjemkommune, eller privat tiltak dersom hjemkommunen betakker seg for å etablere tiltak i kommunal regi. Målet er at varigheten på opphold ved sengeposten ikke overskrider seks måneder, blant annet for å unngå institusjonalisering.

Sentral Fagenhet for Tvungen Omsorg
Sentral fagenhet er lokalisert ved St. Olavs hospital i Trondheim, er et nasjonalt tiltak for personer med utviklingshemning som dømmes til særreaksjon etter straffelovens §39a. Enheten har ansvar for sikkerhet og rehabilitering. I visse tilfeller også varetektsplikt. Fagenhetens sengepost har fem plasser. Videre har enheten ansvar for enkelttiltak lokalisert utenfor sengeposten.

Den Sentrale fagenheten har tre hovedoppgaver:

  • Utredning, behandling og tilrettelegging av miljøbetingelser
  • Gjennomføring av særreaksjonen utenfor fagenhetens sengepost i en kommunal eller privat tiltak, når vilkår om dette er på plass
  • Sikring av samfunnet mot nye lovbrudd fra den særreaksjonsdømte, enten han/hun gjennomfører særreaksjonen innenfor eller utenfor institusjonen

Utredningen vil omfatte løpende gjentagelse-/ risikovurderinger, somatiske, nevrologiske, psykiatriske, personlighetsmessige og ferdighetsmessige forhold. I utredningen vil det videre stå sentralt å avdekke miljømessige sårbarheter, samt vurdere miljømessige forhold i lokalsamfunnet som er betydningsfulle for personen.

Behandlingen ved fagenheten vil bestemmes av personens problem og rette seg fram mot den framtidige kommunale overtakelsen, slik at retningslinjer for tvungen omsorg og etter hvert åpen omsorg i hjemkommunen blir ivaretatt.
http://www.stolav.no/sfto

En gang i blant har enkelte returnert til fagenheten for kortere perioder, når kvaliteten på det lokale tilbudet ikke har vært tilstrekkelig god nok, eller problemutvikling -uavhengig av årsak- har blitt så stor at man har måttet beskytte nærpersoner og samfunn. Dette er like fullt sjelden. Stort sett går det bra.

For tiden er det kun to personer innlagt ved sengeposten. En flyttet ut for to uker siden, og en annen skal flytte ut innen noen uker. Men plutselig kan det banke på døren, og noen må legges inn akutt. Et år kom det en akutt innleggelse lille julaften, og planlagte sommerferier for personalet har også måttet utsettes. De må alltid være beredt til å ta imot hasteinnleggelser.

ARMIDILO
- Vurdering av vold
ARMIDILO er et strukturert klinisk instrument for vurdering av vold. Den består av tretti faktorer som er funnet å korrelere med risiko for vold hos mennesker med utviklingshemning og redusert kognitiv kapasitet. ARMIDILO-S er en versjon av instrumentet som spesifikt er utviklet for å bistå fagpersoner med å identifisere atferd som øker risiko for seksuelt krenkende atferd. Den eksisterer også i versjon Armidilo-G (general), men det er S-versjonen som er oversatt til norsk, og som brukes ved fagenheten. Dette fordi S-versjonen har ledd som spesifikt retter seg mot seksualisert vold, som er den vanligste årsaken til dom om tvungen omsorg, men også fordi leddene om seksualisert vold også kan brukes til å fange opp annen type vold i tillegg. Verktøyet vil sannsynligvis kompletteres med rene voldsledd i revidert utgave. Faktorene er inndelt i kategoriene ”Personal/miljø-faktorer” og ”klientfaktorer”. Begge kategoriene er igjen delt inn i ”stabile” og ”akutte” faktorer. Skåring av de enkelte leddene ble tidligere gjort på en skala fra -2 (beskyttende) via 0 (ingen problem) til +2 (problematisk). Man har nå gått over til å skåre leddene på skal ja, delvis og nei.

ARMIDILO skåres ved hjelp av innhentet informasjon og et tilhørende intervju av personal/nærpersoner. Målet er å identifisere forhold hos den utviklingshemmede, hans/hennes miljø og i samspillet mellom disse som øker risiko for fremtidig vold. Dette sammenstilles i en risikovurdering med fokus på spesifikke risikoscenario og en tilhørende anbefaling av håndtering og behandling.

Det anbefales at bruk av ARMIDILO komplementeres av andre forskningsbaserte risikovurderingsinstrumenter som HCR-20, SVR-20, RRASOR eller Static-2002R.

For informasjon om rettigheter og undersøkelser av prediktiv validitet, se http://armidilo.net/. ARMIDILO er oversatt til norsk av Øverland, Tsakem, Westad, Kummermo og Lund (2015) og rettighetene innehas av Sentral Fagenhet, avdeling Brøset. Den norske versjonen kan lastes ned på nettsidene deres.

Les mer her: http://totalkaos.no/armidilo/

Foto: Willy Verhulst, Flickr (CC: BY-ND 2.0)Foto: Willy Verhulst, Flickr (CC: BY-ND 2.0)Risikovurdering og risikohåndtering
I sikkerhetspsykiatrien brukes risikovurderingsinstrumenter som START, HCR-20 og liknende. Her vurderes først og fremst forhold ved personen, dernest i noen grad utenforliggende forhold som for eksempel omsorgskvaliteten. Ved Sentral fagenhet benyttes Armidilo. Dette er et instrument for vurdering av voldsrisiko hos personer med utviklingshemning og i omgivelsene som bistår personen. Også i Armidilo kartlegges forhold og egenskaper hos klienten selv, men i tillegg gjøres en grundig kartlegging for vurdering av miljøet rundt den enkelte. De er opptatt av at arbeidet med å redusere risiko skal omhandle både individuelle og miljørettede tiltak.

Sentral fagenhet anvender Armidilo som det faste instrumentet for voldsrisikovurdering. Vurderingen gjøres årlig eller hver gang det skjer store livshendelser hos klienten, og minst hvert tredje år i forbindelse med at dommen til tvungen omsorg skal opp i retten for ny vurdering (Veie, Olsen og Søndenaa, 2015).

Aktuelle intervensjoner er å finne i behandlingsmanualen KAOS. KAOS (Kognitiv Atferdsterapi for Omsorgsdømte og andre med Spesielle behov) er utviklet ved fagenheten, men er inspirert av blant annet kognitiv atferdsterapi som ”Dialectical Behavioral Therapy (DBT)” (Marvin m.fl. 2006) og ”Aggresion Replacement Therapy (ART)” (Goldstein, 1998).

KAOS
- Kognitiv Atferdsterapi for Omsorgsdømte og andre med Spesielle behov

KAOS er benevnelsen på satsningsområder innen kognitiv atferdsterapi for omsorgsdømte og andre med spesielle behov. Sentral fagenhet for tvungen omsorg er eier og utvikler. Behandlingen bygger på følgende prinsipper:

Økologisk forståelse og fokus
KAOS tar utgangpunkt i at mennesker lever i et fellesskap og blir påvirket av det. For å forståelse og endring kan kun bli vellykket med å også ta hensyn til miljøet.

Bruk av prinsipper fra evidensbasert behandling
Det finnes i dag ingen behandling spesielt for mennesker med psykisk utviklingshemming som er dokumentert effektiv etter strenge vitenskapelige kriterier. KAOS er likevel bygd på prinsipper og behandlingsformer som er påvist effektive.

Brukerperspektiv
KAOS tar utgangspunkt i at alle skal ta del i utforming av eget liv. Det medfører at deltagerne har innflytelse på valg av tema og hvem som skal hjelpe dem.

Prinsipper fra atferdsanalyse og kognitiv terapi
KAOS tar utgangspunkt i endring av atferd fordi dette har best evidensbase, fordi samarbeidspartnere ofte har kompetanse på området, og fordi deltagerne ofte opplever tilnærmingen som intuitivt forståelig.

Fokus på psykoedukasjon
KAOS tar utgangspunkt i at både deltagere og pårørende ofte ikke har tilstrekkelig kunnskap om psykisk utviklingshemming, psykiske lidelser eller behandling, og at opplæring i dette vil bedre effekten av hjelpen.

«Menybasert»
KAOS er en såkalt modulær og prinsippbasert behandling. Den har en oppbygging som gjør at tema kan velges som fra en meny ut fra ønsker og behov. Det gjør programmet fleksibelt og individspesifikt.
http://www.stolav.no/sfto

TotalKAOS
Til tross for at fagfolkene ved Sentral fagenhet fremstår som veldig strukturerte og ordentlige, har de utviklet en arbeidsmodell de kaller TotalKAOS. Dette er betegnelsen på deres modell for integrering av risikovurdering og risikohåndtering. Modellen innebærer at de kombinerer Armidilo og KAOS.
Hovedideen er at risikoområder som identifiseres gjennom vurderingen med Armidilo skal utløse gode og konkrete behandlingstiltak på individ- og systemnivå. De benytter KAOS-program for behandling av individuelle risikofaktorer (klientleddene i Armidilo) og gir opplæring til personalgrupper i dialogisk kommunikasjon som intervensjon mot miljømessige risikofaktorer (miljøleddene i Armidilo).

Når det gjelder risikovurdering har utviklingen ved fagenheten gått fra å fokusere på ulike variabler ved en person som kjønn, alder, diagnose og så videre, til å legge større vekt på miljøvariabler som oppvekstforhold, nærmiljø, hjelp, faglig bistand og innhold i hverdagene. Dette gir langt større muligheter til å intervenere, slik at man kan sette inn gode forebyggende tiltak.

Referanser

  • Goldstein, A.P., Glick, B., & Gibbs, J.C. (1998) Aggresion Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign, IL: Research Press.
  • Marvin, L., Christy, M., Carol, T., & Doug, M. (2006). Dialectical Behavior Therapy (DBT) for Individuals with Intellectual Disabilities: A Program Description. Mental Health Aspects of Developmental Disabilities Vol. 9, No. 1
  • Olsen, P.B., Veie, T.A. & Søndenaa, E. (2015). 360 graders risikovurdering og -håndtering.
  • http://sifer.no/nyheter/detalj/kronikk-360-gradersrisikovurdering-og-handtering

 

pdfLast ned artikkelen som PDF.

Denne artikkelen ble først publisert i SOR Rapport nr 5/2016. For å få de ferskeste artiklene først må du abonnere på SOR Rapport.

Kontakt

Kontaktinfo

Daglig leder - Jarle Eknes
tlf: 90758685
E-post: Denne e-postadressen er beskyttet mot programmer som samler e-postadresser. Du må aktivere javaskript for å kunne se den.

Org.nr: 984 257 503

Besøksadresse

Seljeveien 6
Løren
Oslo

Postadresse

Stiftelsen SOR
Seljeveien 6
0575 Oslo

Fakturaadresse

Stiftelsen SOR c/o
ASR Accounting AS
Postboks 1027
1803 Askim